공단 검진 당일 대장내시경 급여 청구: 나766 결장경검사, 건강검진 당일 급여기준 미충족 시 삭감 위험 증대
국가 건강검진(공단 검진) 실시 당일, 이상 소견이 없거나 사전 진료 기록이 미흡함에도 불구하고 대장내시경(나766 결장경검사)이나 초음파 검사 등을 함께 시행하고 급여를 청구하는 행위에 대해 보건 당국이 엄격한 심사를 진행하고 있다. 특히 보건 당국은 증상이 있어 대장내시경을 시행할 때 공단 검진 항목인 위내시경을 같이 시행하는 건수가 많아지면서 관련 급여 청구 건에 대한 ‘문제소지’가 있다고 판단하고 있는 것으로 나타났다.
이는 국민건강보험법 제52조에 의거한 ‘국가 건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시시 급여기준’(고시 제2024-58호)을 위반할 가능성이 크기 때문이다. 의료기관은 건강검진 당일 추가 검사 시행 시, 해당 검사를 실시해야 할 증상 등이 사전 진료 내역을 통해 진료기록부상 명확히 확인되는 경우에만 요양급여로 산정할 수 있다.
고시 제2024-58호, 급여 인정 조건 명확히 규정
보건복지부 고시 제2024-58호는 건강검진 당일 추가 검사 및 처치에 대한 급여 인정 기준을 명확히 제시하고 있다. 해당 고시에 따르면, 건강검진 실시 당일에 건강검진 실시 기준에 해당하지 않는 검사(예: 나766 결장경검사)를 추가로 실시하는 경우, 동 검사를 실시해야 할 의학적 증상이나 징후가 사전에 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인돼야만 요양급여로 산정할 수 있다. 이는 건강검진 목적의 스크리닝 검사와 증상 기반의 진단 및 치료 목적 검사를 엄격하게 구분하겠다는 정부의 의지로 풀이된다. 만약 환자가 단순 검진 목적으로 대장내시경을 추가 요청했거나, 사전에 증상에 대한 진료 없이 당일 검진 의사의 판단만으로 추가 검사를 시행했다면, 해당 검사 비용은 비급여로 처리되거나 급여 청구 시 삭감될 수 있다.
특히 의료기관에서는 편의상 위내시경(공단 검진 항목)과 대장내시경을 같은 날 시행하는 경우가 빈번한데, 이 경우 대장내시경은 반드시 사전에 확인된 복통, 혈변 등 특정 증상에 근거해야 한다. 단순한 선별 검사 차원에서 두 검사를 동시에 진행하고 급여를 청구하는 관행은 고시 위반의 소지가 높다.
사전 진료 내역 부재 시 삭감 불가피: 진료기록부 중요성 증대
급여 청구의 적정성을 판단하는 핵심 기준은 ‘사전 진료 내역’의 존재 여부와 진료기록부의 충실성이다. 의료기관은 환자가 건강검진을 받기 이전에 이미 대장 관련 증상으로 진료를 받았고, 그 증상 때문에 결장경검사가 필요하다는 의학적 판단이 내려졌음을 진료기록부에 명확히 기재해야 한다. 단순히 검진 당일 문진표에 증상을 기재하는 것만으로는 충분하지 않으며, 해당 증상에 대한 과거 진료 이력이 확인돼야 한다.
이러한 기준은 특히 초음파 검사 청구에도 동일하게 적용된다. 건강검진 항목에 포함되지 않은 복부 초음파 등을 당일 추가로 시행했을 경우, 이는 검진 중 발견된 이상 소견에 근거한 것이거나, 이미 사전에 진단이 필요한 증상이 확인된 경우에만 급여로 인정된다. 만약 의학적 근거가 불충분한 상태에서 검진 편의를 위해 추가 검사를 시행하고 급여를 청구하면, 이는 부당 청구로 간주돼 환수 및 행정 처분의 대상이 될 수 있다.
조미현 하이메디파트너스건강보험컨설팅 수석이사(전 심평원 심사실장)는 “건강검진 당일 급여기준은 검진과 치료 행위의 혼재를 막기 위한 명확한 가이드라인”이며, “의료기관은 대장내시경 등 추가 검사를 시행할 경우, 반드시 검진 전 환자의 증상 발현 시점, 진료 내용, 그리고 검사 필요성에 대한 의학적 판단 근거를 진료기록부에 상세히 남겨야 한다”고 강조했다.
의료기관, 급여 청구 전 내부 심사 강화해야
이번 고시의 엄격한 적용은 의료기관의 청구 시스템 전반에 걸쳐 내부 심사 기준을 강화할 필요성을 시사한다. 특히 공단 검진을 주로 수행하는 의원급 및 병원급 의료기관에서는 검진 당일 추가 검사 시행 시 환자의 동의 뿐만 아니라, 급여 인정 요건 충족 여부를 사전에 철저히 확인해야 한다. 증상이 명확하지 않거나 사전 진료 내역이 없는 경우, 해당 검사는 비급여로 처리하고 환자에게 충분히 설명하는 절차가 필수적이다.
만약 의료기관이 급여기준을 오인하여 부당 청구를 지속할 경우, 이는 단순 삭감을 넘어 현지 조사 및 행정 처분으로 이어질 수 있다. 따라서 의료기관은 청구 담당자 및 의료진에게 고시 제2024-58호의 내용을 정확히 숙지시키고, 건강검진 당일 급여 청구 건에 대한 자체 모니터링을 강화해야 한다.
조미현 하이메디파트너스건강보험컨설팅 수석이사(전 심평원 심사실장)는 “의료기관이 검진의 편의성을 높이려는 목적으로 급여기준을 간과하는 사례가 많다”며, “대장내시경 등 고가 검사를 검진 당일 시행할 때는 급여기준 준수 여부를 철저히 확인하고, 증상에 기반한 진료가 아닐 경우 비급여 처리하여 불필요한 행정력 낭비를 막아야 한다”고 조언했다.
