국고지원금 14조 3천억 증발, 우리가 내는 의료비, 어떻게 정해질까? ‘수가 협상’의 모든 것

병원에서 진료를 받고 난 후 지불하는 의료비는 어떻게 결정되는지 궁금해한 적이 있는가? 단순히 병원이 임의로 가격을 정하는 것이 아니라, 복잡한 계산과 협상을 거쳐 책정된다.

특히 국민건강보험이 보장하는 항목(급여 항목)의 의료비는 ‘상대 가치 점수’와 ‘환산 지수’라는 두 가지 중요한 요소, 그리고 이를 둘러싼 치열한 ‘수가 협상’을 통해 결정된다. 이 글을 통해 의료비가 어떤 원리로 구성되고, 이면에는 어떤 논의와 문제점들이 있는지 쉽게 이해할 수 있을 것이다.

의료비의 기본 구성 요소: 점수와 단가

우리가 내는 의료비는 기본적으로 두 가지 핵심 요소로 구성된다. 첫 번째는 ‘상대 가치 점수’이다. 이는 마치 게임에서 각 행동에 점수를 매기듯, 모든 의료 행위마다 정해진 점수를 의미한다. 예를 들어, 간단한 주사는 100점, 복잡한 수술은 10,000점과 같이 각각의 의료 행위는 그 행위의 업무량, 필요한 진료 비용, 그리고 발생할 수 있는 위험도 등을 고려하여 점수가 매겨진다. 이 점수표는 매우 방대하며, 거의 25년 동안 단 세 번만 개정될 정도로 한 번 정해지면 쉽게 바뀌지 않는다.

두 번째 요소는 ‘환산 지수’이다. 이는 상대 가치 점수 1점당 부여되는 ‘단가’라고 생각하면 쉽다. 즉, 상대 가치 점수가 게임 속 점수라면, 환산 지수는 그 점수를 실제 돈으로 바꿔주는 교환 비율인 셈이다. 이 환산 지수는 물가 상승률이나 인건비 등을 고려하여 매년 협상을 통해 결정되며, 병원이나 의원, 약국 등 의료기관의 유형에 따라 각기 다른 단가가 적용된다.

최종적인 의료비는 이 두 가지 요소를 곱하여 산출된다. 예를 들어, 어떤 의료 행위의 상대 가치 점수가 100점이고, 환산 지수가 80원이라면, 해당 의료 행위의 가격은 100점 × 80원 = 8,000원이 되는 식이다. 물론 실제로는 여러 가산 항목이 더해지기도 하지만, 기본적인 틀은 이러하다.

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누가, 언제, 어떻게 ‘수가 협상’을 할까?

환산 지수를 결정하는 과정은 매년 5월이면 언론에 오르내리는 ‘수가 협상’이라는 치열한 논의를 통해 이루어진다. 이 협상에는 국민건강보험공단 이사장과 대한의사협회, 대한병원협회 등 각 의료 공급자 단체의 대표자들이 참여한다. 마치 소비자와 생산자가 만나 가격을 정하듯, 건강보험공단은 보험료를 내는 국민을 대표하고, 의료 공급자 단체들은 의료인들의 입장을 대변한다.

하지만 이 협상 뒤에는 강력한 ‘숨은 손’이 존재한다. 바로 ‘재정운영위원회’이다. 이 위원회는 직장 및 지역 가입자 대표와 공익 대표 등으로 구성되는데, 협상의 핵심인 ‘밴딩(banding)’ 금액, 즉 이번 해에 인상할 수 있는 전체 의료비 예산 총액을 결정한다. 모든 의료기관 유형을 통틀어 인상될 수 있는 총액을 미리 정해놓는 셈이다. 이 총액을 재정운영위원회가 결정한 후, 각 의료 공급자 단체들은 정해진 파이를 놓고 조금이라도 더 가져가기 위해 경쟁하고 협상한다. 결국, 건강보험공단은 이 위원회가 정해준 범위 내에서 협상을 진행할 수밖에 없다.

이러한 협상은 국민건강보험법에 따라 매년 5월 31일까지 마무리되어야 한다. 통상 5월 초부터 시작되어 마지막 날 밤샘 협상을 벌이는 경우가 잦다. 만약 협상이 결렬되면, 해당 유형의 수가 인상률은 ‘건강보험정책심의위원회(건정심)’에서 최종 결정되는데, 이 과정 역시 많은 논란을 낳고 있다.

협상 결렬 시 대안은 ‘기울어진 운동장’? 건강보험 정책 심의 위원회

수가 협상은 국민건강보험법 제45조에 따라 직전 계약 기간 만료일이 속하는 연도 5월 31일까지 체결되어야 한다. 예를 들어, 2026년도에 적용될 환산 지수 계약은 2025년 5월 31일까지 완료되어야 했다. 통상 5월 초부터 사전 협상을 시작해 마지막 날 밤샘 협상으로 이어진다. 그러나 안타깝게도 협상이 결렬되는 경우가 빈번하며, 특히 의원 유형은 유형별 수가 협상 제도 시행 이후 17번의 협상 중 10차례나 결렬된 바 있다.

협상이 결렬되면 해당 유형의 수가 인상률 결정권은 ‘건강보험 정책 심의 위원회(건정심)’로 넘어간다. 건정심은 보건복지부 차관이 위원장을 맡고 있으며, 총 25명의 위원 중 의료 공급자 대표는 8명에 불과하다. 다수결로 의결 절차를 진행하는 건정심의 구조상, 협상이 결렬된 단체의 목소리는 사실상 반영되기 어렵다는 지적이 많다. 실제로 수가 협상이 결렬될 경우, 거의 예외 없이 재정운영위원회의 권고안 그대로 결정되는 것이 현실이어서, 건정심의 중재 기능이 유명무실하다는 비판이 제기된다.

현행 수가 협상 시스템의 문제점은 무엇일까?

매년 치러지는 수가 협상은 항상 의료 공급자들의 불만 섞인 목소리와 함께 마무리된다. 그 배경에는 몇 가지 근본적인 문제점이 있다.

첫째, ‘재정운영위원회’의 막대한 권한과 불투명성이다. 이 위원회가 협상 총액(밴딩)을 결정하지만, 그 과정에 의료 공급자들의 의견이 충분히 반영되지 않고, 밴딩 금액 또한 협상 만료 시점 직전에야 공개되는 경우가 많다. 이로 인해 건강보험공단은 실질적인 협상 권한 없이 재정운영위원회의 대리인처럼 비춰지며, 불필요한 밤샘 협상이 되풀이된다는 지적이 나온다. 마치 상위 기관이 예산을 정해놓고, 실무 협상자들은 그 틀 안에서만 움직여야 하는 답답한 상황과 비슷하다.

둘째, 협상 결렬 시 대안으로 작동하는 ‘건강보험정책심의위원회(건정심)’의 중재 기능 부족이다. 건정심은 보건복지부 차관이 위원장을 맡고 있지만, 총 25명의 위원 중 의료 공급자 대표는 소수에 불과하다. 따라서 협상이 결렬되어 건정심으로 넘어갈 경우, 의료 공급자 단체가 아무리 주장해도 다수결 원칙에 따라 가입자나 정부 측 의견이 반영된 안건이 통과되는 경우가 대부분이다. 이는 협상이 결렬된 단체에게 실질적인 구제 기회를 주지 못하고, ‘기울어진 운동장’에서 요식적인 절차를 거치는 것에 불과하다는 비판이 나온다.

셋째, 의료 서비스 ‘원가’에도 못 미치는 저수가 문제이다. 의료는 인건비, 재료비, 임대료 등 다양한 비용이 발생하는 ‘상품’과 같다. 하지만 최근 수년간 의료 수가 인상률은 소비자 물가 상승률이나 최저임금 인상률에도 못 미치는 수준이다. 이는 의료기관이 적절한 수익을 내기 어렵게 만들어, 의료 서비스의 질 저하나 필수 의료 붕괴 등의 문제로 이어질 수 있다는 우려가 제기된다. 마치 상품을 만드는 데 드는 비용보다 낮은 가격에 팔아야 하는 상황과 비슷하다.

넷째, 건강보험 ‘재정’의 한정성과 불투명한 운영이다. 정부는 관련 법령에 따라 매년 건강보험 재정에 일정 비율의 국고 지원금을 지원해야 하지만, 실제로는 법정 금액보다 적게 지원되는 경우가 많다. 또한, 최근에는 특정 정부 정책의 부작용을 메우기 위해 건강보험 재정이 사용되었다는 논란도 있었다. 건강보험 재정이 충분하지 않다는 이유로 수가 인상을 억제하지만, 정작 법에 명시된 정부 지원은 부족하고, 불필요한 곳에 재정이 사용되는 문제가 지적되며 의료 공급자들의 불만을 더욱 키우고 있다.

왜 의료 공급자는 수가 인상을 외치는가? ‘저수가’의 고통

의료 공급자 단체들이 수가 인상에 사활을 거는 주된 이유 중 하나는 현재의 의료 수가가 ‘원가에도 못 미치는 수준’이라는 주장 때문이다. 의료 서비스 역시 인건비, 치료재료 구매 비용, 임대료, 공과금 등 다양한 원가 요소를 포함한다. 그러나 건강보험이 도입된 초기부터 저수가로 책정된 의료 수가가 누적되면서, 현실적인 원가를 반영하지 못하고 있다는 것이 공급자들의 입장이다.

실제로 의원 유형의 지난 5년간(2020~2024년) 평균 수가 인상률은 2.4%에 불과했다. 이는 같은 기간 평균 소비자 물가 상승률(2.8%)과 평균 최저임금 인상률(3.4%)에도 미치지 못하는 수치다. 이러한 경향은 의료 기관 운영의 어려움을 가중시키고, 결과적으로 의료 서비스 질 저하로 이어질 수 있다는 우려를 낳고 있다. 의료 공급자들은 원가에 미치지 못하는 저수가 문제가 개선되지 않으면 의료 시스템 전반의 위기가 초래될 수 있다고 경고한다.

건강보험 재정, 국고 지원 부족과 미래의 위기

수가 인상에 제한이 가해지는 주된 이유로 건강보험 재정의 한계가 항상 언급된다. 그러나 이 재정 문제의 배경에는 정부의 법정 국고 지원 부족이라는 숨겨진 문제가 있다. 관련 법령에 따르면 국가는 매년 건강보험료 예상 수입액의 14%를 일반 회계에서, 6%를 국민건강증진기금에서 지원해야 한다. 그러나 언론 보도에 따르면, 2016년부터 2024년까지 9년간 실제 건강보험 국고 지원금은 법이 정한 금액보다 무려 14조 3,668억 원이 부족했던 것으로 나타났다.

더욱이 최근에는 정부가 특정 의료 개혁 정책으로 인한 부작용을 수습하기 위해 건강보험 재정에서 3조 원을 끌어다 썼다는 사실이 알려져 의료계의 공분을 샀다. 국회 예산정책처는 현재의 재정 상황이 지속될 경우, 2026년부터 건강보험 재정이 적자로 전환되고 2028년에는 안전준비금마저 고갈될 수 있다고 경고한다. 이는 의료 시스템의 파산을 의미하며, 국민의 혈세로 정부의 정책 실패를 땜질하는 것이 아니냐는 비판이 거세지고 있다.

지금까지 의료비가 어떻게 구성되고 결정되는지, 그리고 그 과정에서 의료 공급자들이 주장하는 주요 문제점들을 살펴보았다. 의료비의 합리적 결정은 국민의 건강권과 직결될 뿐만 아니라, 의료 시스템의 안정적 운영을 위한 필수 조건이다. 수가 협상의 공정성 확보, 재정 운영의 투명성 제고, 그리고 안정적인 건강보험 재정 확보를 위한 근본적인 개선 없이는 이러한 논란은 매년 반복될 수밖에 없을 것이다. 향후 이 문제에 대한 정부와 의료계, 그리고 국민들의 지속적인 관심과 숙고가 필요한 시점이다.