비만 치료 실손보험 적용, 무조건 제외 아니다: ‘치료 목적’ 인정받는 기준 제시
실손의료보험(실손보험) 가입자들이 비만 치료와 관련해 흔히 오해하는 지점은 ‘비만 관련 치료는 무조건 보험금 지급 대상에서 제외된다’는 인식이다. 그러나 이는 사실과 다르다. 금융감독원 및 보험업계가 제시하는 가이드라인에 따르면, 비만 치료가 단순한 미용 목적이 아닌 의학적 소견에 따른 ‘치료 목적’으로 인정될 경우, 해당 치료비에 대해 실손보험 적용이 가능하다.
보험사들은 비만 자체를 질병으로 분류하지 않거나, 미용 목적의 치료를 보장하지 않는다는 원칙을 고수해왔지만, 비만이 유발하는 심각한 합병증을 치료하기 위한 행위는 엄연히 질병 치료의 범주에 포함된다. 따라서 가입자들은 자신의 치료 목적이 어디에 해당하는지를 명확히 확인하고, 필요한 서류를 구비하는 것이 중요해졌다.
실손보험, 비만 치료의 일반적 제외 원칙과 예외
실손보험 표준약관상 비만 치료는 기본적으로 보장 대상에서 제외된다. 이는 비만 관리가 주로 외모 개선을 위한 미용 목적이나 예방 차원의 관리로 간주됐기 때문이다. 특히 지방흡입술, 비만 관리 주사 요법 등 외모 개선 효과가 주된 치료 방식은 보험금 지급이 불가능하다. 하지만 이 원칙에는 중요한 예외 조항이 존재한다. 바로 비만 치료가 ‘질병의 치료’를 목적으로 하는 경우다.
의료계는 비만을 세계보건기구(WHO)가 인정한 질병으로 분류하며, 고도 비만은 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 수면 무호흡증 등 심각한 만성 질환의 직접적인 원인이 된다. 보험업계는 이처럼 비만으로 인해 발생하거나 악화된 합병증을 치료하거나, 합병증 발생 위험이 매우 높은 고도 비만을 치료하기 위한 의료 행위는 실손보험 보장 범위에 포함하는 것으로 해석한다. 즉, 비만 자체를 치료하는 것이 아니라, 비만으로 인해 파생된 질병을 치료하기 위한 필수적인 의료 행위로 인정받아야 한다.
‘치료 목적’ 인정받는 비만 치료 실손보험 적용 기준
비만 치료가 실손보험 적용을 받기 위해서는 엄격한 ‘치료 목적’ 기준을 충족해야 한다. 이 기준은 주로 환자의 체질량지수(BMI)와 동반된 합병증의 유무에 따라 판단된다. 일반적으로 BMI가 30kg/㎡ 이상인 고도 비만 환자 중, 이미 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 관절염, 심혈관계 질환, 수면 무호흡증 등 비만 관련 합병증을 앓고 있는 경우에 치료 목적이 인정될 가능성이 높다.
특히 주목해야 할 부분은 비만대사수술(Bariatric Surgery)이다. 수술적 치료인 비만대사수술은 2019년 1월부터 건강보험 급여가 확대 적용됐다. 고도 비만 환자에게 시행되는 위소매절제술, 루와이 위우회술 등은 이제 건강보험의 혜택을 받는다. 과거에는 이 수술 역시 미용 목적으로 치부되는 경우가 많았으나, 고도 비만 및 제2형 당뇨병 치료에 매우 효과적인 것으로 입증됐다. 이에 따라 보건복지부는 특정 기준(BMI 35kg/㎡ 이상 또는 BMI 30kg/㎡ 이상이면서 합병증 동반)을 충족하는 비만대사수술에 대해 건강보험 급여를 적용하기 시작한 것. 이처럼 급여화된 치료는 실손보험에서도 보장 대상이 될 가능성이 높아 졌다. 다만, 실손보험은 급여 항목 중 본인 부담금과 비급여 항목 일부를 보장하는 것이므로, 비급여로 진행되는 특정 약물 치료나 시술에 대해서는 여전히 보험사별 약관을 면밀히 검토해야 한다.
김종민 민병원 병원장은 “실손보험 적용의 핵심은 비만대사수술이 당뇨, 고혈압 등 동반된 심각한 합병증을 치료하기 위한 행위임을 입증하는 데 있다”며, “가입자들은 진단서에 당뇨 등 주상병 코드와 합병증 코드를 명확히 기재하는 등 치료 목적을 객관화하는 자료 준비가 중요하다”고 강조했다. 김 병원장은 특히 “비만대사수술 전 보험금 청구 관련하여 반드시 자신의 실손보험 약관을 확인하는 등 보험사와 충분히 상담하는 것”이 현명하다고 덧붙였다.
약물 치료에 대한 실손보험
비만 치료 방법 중 약물 치료와 수술적 치료는 보장 여부가 가장 중요한 쟁점이다. 최근 출시되는 전문 비만 치료 약물들은 효과가 뛰어나지만, 비급여 항목인 경우가 많아 비용 부담이 크다. 이들 약물 역시 미용 목적이 아닌, 당뇨병이나 다른 대사 질환 치료를 위한 보조적 수단으로 사용될 때 실손보험 적용 가능성을 타진해볼 수 있다. 다만, 약물의 비급여 여부와 보험 가입 시점에 따라 보장 내용이 달라질 수 있으므로, 가입한 약관을 면밀히 검토해야 한다.
보험금 청구 시 유의사항 및 필수 서류
비만 치료 관련 실손보험금을 청구하는 가입자는 다음 서류를 철저히 준비해야 한다. 첫째, 진단서 또는 진료확인서에 주상병 코드가 무엇인지, 동반된 합병증 코드가 무엇인지 반드시 명시돼야 한다. 둘째, 비만 치료가 합병증 치료에 필수적이라는 의사의 구체적인 소견서가 필요하다. 셋째, 약물 처방의 경우 처방전 원본과 약제비 영수증을 제출해야 한다. 특히, 치료 과정 중 체중 변화나 건강 지표 개선 사항 등 객관적인 치료 경과가 기록된 의무 기록 사본을 함께 제출하면 보험사의 심사 과정에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다.
오상희 인카금융서비스(주) 다이렉트서울엠트리지점장은 비만 치료의 실손보험 적용 여부가 결국 ‘미용’과 ‘치료’의 경계선에 달려 있다고 강조한다. 가입자들은 무조건적인 제외라는 오해를 버리고, 자신의 치료가 의학적으로 정당한 목적을 갖는다면 자신의 실손보험 약관을 확인하고, 적극적으로 보험금 청구를 시도해 보는 것이 현명하다고 강조했다.
