치료 목적 객관적 입증 실패 시 실손보험금 지급 불가: 객관적 증거 부재가 낳은 분쟁 심화
“의사가 시키는 대로 치료받았는데 왜 보험금을 못 받나요?” 이는 실손의료보험 가입자들이 보험금 청구 과정에서 가장 흔하게 던지는 질문 중 하나다. 단순히 의사의 진단이나 치료 소견만으로는 보험금을 받을 수 있다는 일반적인 믿음과 달리, 실제 보험금 지급 여부는 약관이 정한 ‘치료의 목적’에 부합하는지, 그리고 이를 입증할 ‘객관적 의학적 증거’가 존재하는지에 따라 엄격하게 결정된다. 최근 호흡기 질환 치료와 비염 수술 관련 두 건의 분쟁 조정 사례는 이 기준이 얼마나 엄격하게 적용되는지를 명확히 보여준다.
고액의 비급여 치료를 받고 실손보험금을 청구했다가 거절당한 A씨와 B씨가 금융당국에 분쟁 조정을 신청했으나, 이들 모두 객관적인 입증 자료 미비를 이유로 보험금 지급이 어렵다는 회신을 받았다.
호흡기 질환 고주파 치료, 객관적 증거 부재로 보험금 거절
첫 번째 사례인 A씨는 상세 불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물 치료를 위해 요양병원에 한 달간 입원하며 고주파 치료를 시행받았다. A씨는 해당 치료가 질병 치료를 목적으로 했으므로 당연히 실손보험금 지급 대상이라고 판단하고 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 해당 치료의 필요성을 입증하는 객관적인 의학적 증거가 부족하다는 이유로 지급을 거절했다.
분쟁 조정 과정에서 핵심 쟁점은 A씨가 받은 고주파 치료가 약관에서 보장하는 ‘치료의 목적’에 부합하는지 여부였다. 조정 결과, 보험금이 지급되기 위해서는 치료의 필요성을 입증하는 의사의 소견뿐만 아니라, 증상을 개선한다는 객관적인 의학적 증거, 즉 치료 전후의 검사 결과나 영상 자료 등이 뒷받침돼야 한다는 원칙이 재확인됐다. A씨의 경우, 이러한 객관적인 의학적 증거 자료가 미비했기 때문에 치료의 필요성을 인정받기 어려웠고, 결국 보험금 지급이 어렵다는 결론에 도출됐다.
비밸브재건술도 예외 없다: 수술기록지 등 입증 자료 확보 중요성 부각
두 번째 사례인 B씨는 만성적인 비염 증상 호전이 없어 CT 촬영 후 비밸브 협착에 의한 코막힘 치료를 목적으로 비밸브재건술을 받았다. B씨 역시 수술보험금을 청구했지만, 보험사로부터 지급 거절 통보를 받았다. 보험사는 해당 수술이 미용 목적이 아니더라도, 치료 목적임을 단정할 만한 객관적인 의학적 기록이 부족하다고 봤다.
비밸브재건술은 기능 개선을 위한 치료 목적일 경우 실손보험금 지급 대상이 되지만, 그 목적이 모호할 경우 지급이 거절될 가능성이 높다. B씨의 경우, 비밸브 협착에 의한 코막힘 치료 목적임을 명확히 입증할 수 있는 수술기록지나 진단 근거 자료가 충분하지 않았다. 조정 당국은 단순히 코막힘 증상이 있다는 사실이나 의사의 진단서만으로는 부족하며, 수술 전후의 객관적인 기능 개선 효과나 수술이 불가피했음을 보여주는 의학적 입증 자료가 필수적이라고 강조했다. 이처럼 비급여 항목이 포함된 수술의 경우, 치료 목적에 대한 객관적 입증이 어려우면 보험금 지급이 어렵다는 점이 다시 한번 확인됐다.
오상희 인카금융서비스(주) 다이렉트서울엠트리지점장은 “최근 실손보험 손해율 증가로 인해 약관상 ‘질병의 치료 목적’ 기준을 매우 엄격하게 적용하고 있다”며, “환자의 주관적 증상 호소나 의사의 임상적 판단만으로는 부족하고 CT, MRI 등의 객관적인 데이터가 치료의 정당성을 증명해야 한다”고 지적했다.
‘치료의 필요성’ 입증 기준 강화의 배경과 의미
이러한 분쟁 조정 사례들은 보험사가 실손보험금 지급 심사를 강화하고 있음을 명확히 보여준다. 실손보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여 항목에 대한 가계 부담을 덜어주는 역할을 하지만, 일부 의료기관에서 미용이나 건강 증진 목적으로 비급여 치료를 과잉 진료하는 사례가 늘면서 보험사의 손해율이 급증했다. 이에 따라 보험업계는 약관에 명시된 ‘질병의 치료 목적’이라는 기준을 매우 엄격하게 해석하고 적용하는 추세다.
치료의 필요성 입증은 단순히 환자의 주관적인 통증 호소나 의사의 임상적 판단에만 의존해서는 안 되며, MRI, CT, 혈액 검사, 조직 검사 결과 등 객관적인 데이터로 증명돼야 한다는 것이 조정 당국의 일관된 입장이다. 이는 보험금 지급의 정당성을 확보하고 선량한 가입자의 보험료 인상을 방지하기 위한 조치로 풀이된다.
소비자 유의사항: 비급여 치료 전 입증 자료 확보가 관건
소비자들은 이 같은 분쟁 사례를 통해 실손보험금 청구 시 유의해야 할 점을 명확히 인지해야 한다. 특히 비급여 항목이 포함된 치료나 시술을 받을 경우, 치료 전 반드시 해당 치료가 질병의 근본적인 치료 목적인지 확인해야 한다. 또한, 보험금 청구 시 거절 위험을 최소화하기 위해 다음의 사항들을 사전에 준비해야 한다.
첫째, 치료의 필요성을 입증하는 객관적인 의학적 증거 자료, 즉 진단 검사 결과지, 영상 판독 결과지, 수술 기록지 등을 의료기관에 요청하여 반드시 확보해야 한다. 둘째, 의사에게 해당 치료가 단순히 증상 완화 목적이 아닌, 질병의 직접적인 치료 목적임을 명확히 기재한 소견서를 요청하는 것이 중요하다. 셋째, 약관상 면책 사항(예: 미용 목적, 건강 증진 목적)에 해당하지 않음을 증명할 수 있는 자료를 미리 준비해야 한다.
객관적인 의학적 증거가 뒷받침되지 않는 비급여 치료는 약관상 담보하는 치료 목적으로 인정되지 않아 실손보험금이 지급되지 않을 수 있다는 점을 항상 염두에 두고, 치료 전 보험 약관을 꼼꼼히 확인하는 신중함이 요구된다.
오상희 인카금융서비스(주) 다이렉트서울엠트리지점장은 “비급여 항목이 포함된 치료를 받을 경우, 해당 치료가 미용 목적이 아닌 질병의 직접적인 치료 목적임을 명확히 확인해야 한다”며, “보험금 청구 시 거절 위험을 최소화하기 위해 치료 전후의 진단 검사 결과지, 수술 기록지 등 객관적인 의학적 증거 자료를 반드시 확보해야 한다”고 강조했다.
