실손보험 비급여 진료비, 국회에서도 비급여 항목 통제 필요성 논의
국내 실손보험금 지급에서 안과의 비급여 진료비 비율이 4년 만에 80%에서 20%대로 급감한 가운데, 정형외과와 가정의학과는 여전히 높은 비급여 비율을 기록하고 있어 대비를 이루고 있다. 특히 안과의 백내장 수술은 대법원의 ‘입원 불필요’ 판결 이후 진료가 억제되면서 비급여 비율이 급격히 감소했다. 반면 정형외과와 가정의학과에서는 도수 치료와 비급여 주사 치료 등이 여전히 성행하고 있는 것으로 나타났다.
5일 보험업계에 따르면, 삼성화재, 현대해상, KB손해보험, DB손해보험, 메리츠화재 등 5개 손해보험사에서 집계한 자료에서 안과의 비급여 지급 비율은 2020년 80.3%에서 올해 상반기 28.9%로 급감했으며, 실제 안과의 비급여 진료비로 지급된 실손보험금도 2022년 4,836억 원에서 올해 상반기에는 314억 원으로 크게 줄어든 것으로 나타났다. 이러한 변화의 가장 큰 원인으로 2022년 6월 대법원의 판결을 꼽고 있는데, 당시 대법원은 “백내장 수술을 받은 환자에게 일괄적으로 입원 치료를 인정하고 실손보험금을 지급하는 것은 부적절하다”고 판시했다. 통원 치료로 가능한 백내장 수술을 입원으로 처리해 과다하게 보험금을 청구하는 것은 안된다고 지적한 것이다.
반면 정형외과와 가정의학과는 여전히 높은 비급여 비율을 유지하고 있다. 올해 상반기 기준으로 정형외과의 비급여 비율은 71%, 가정의학과는 70.4%로 각각 집계됐다. 이들 진료과가 전체 실손보험금에서 차지하는 비중이 22.5%에 이르는데, 여기에는 도수 치료, 증식 치료(통증 완화 목적), 체외 충격파 치료(조직 재생 목적) 등 주로 비급여로 처리되는 치료가 많이 포함되었기 때문이라는 분석이다.
정형외과와 가정의학과 뿐만 아니라, 소아청소년과(65%), 이비인후과(56.5%), 비뇨의학과(53.5%), 산부인과(51.5%) 등 다양한 진료과에서 비급여 진료가 늘어나는 현상이 나타나고 있다. 소아청소년과는 ‘성장판 주사’와 같은 새로운 비급여 항목이 도입되면서 비급여 진료비율이 상승하고 있으며, 이 외에도 비타민 주사, 면역 증강 주사 등 실손보험에서 보장하는 비급여 항목들이 다양화되고 있다.
이러한 비급여 진료가 계속 증가하면서 실손보험의 재정 누수가 가중되고 있다는 것이 보험업계 관계자의 설명이다. 국회에서도 비급여 항목의 통제 필요성이 논의되고 있다. 김윤 더불어민주당 의원이 국민건강보험공단으로부터 받은 보고서에 따르면, 국내 의료기관 간 비급여 진료비 격차는 최대 300배까지 벌어져 있다. 예를 들어, 도수치료의 경우 중앙값이 9만 원이지만 최고 비용은 150만 원, 체외충격파 치료는 중앙값 7만 원에 최고 50만 원에 달한다는 것이다.
정부 또한 이러한 비급여 문제 해결을 위해 다양한 개선책을 모색하고 있다. 윤석열 대통령은 지난달 국무회의에서 연내 실손보험 개선안을 마련하라고 지시했으며, 4일에는 상급종합병원의 구조 전환과 함께 비급여·실손보험 개혁을 가속화하겠다고 밝혔다.
한편 의료계 관계자는 비급여 항목을 일률적으로 규제하거나 통제하는 것은 의료 현장의 현실을 반영하지 못할 수 있다고 우려한다며 비급여 진료는 환자의 개별적인 건강 상태와 필요에 맞춘 다양한 치료법을 제공하는 데 중요한 역할을 한다고 덧붙였다.
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