실손의료보험 문제점에서 해법까지, 의사의 진료권, 보험가입자 권익 모두 위협받아
대한의사협회 의료정책연구원이 「실손의료보험 현황과 개선방안 연구」라는 제목의 보고서를 발간하며, 실손의료보험 제도의 현주소와 개선 방향을 면밀히 분석했다. 이번 연구는 실손의료보험의 문제를 제도·정책, 의료공급자, 보험가입자 각각의 관점에서 진단하고 실질적인 해법을 제안했다.
보고서는 특히 최근 정부의 비급여 관리 및 통제 중심 정책에 대해 “근본적인 해결책이 아니다”라고 비판하며, 실손의료보험 제도의 올바른 방향성을 재설정할 필요가 있다고 강조했다.
실손의료보험 제도의 18년… 문제점은 여전
실손의료보험은 2006년 민영의료보험 활성화 방안으로 시작되어 2024년 필수의료 정책 패키지와 의료개혁 1차 실행방안에 이르기까지 18년 동안 13차례의 정책 발표와 수정을 거쳤다. 하지만 제도적 문제와 정책적 모순, 의료공급자와 가입자가 겪는 어려움은 여전히 해결되지 않고 있다.
보고서는 이러한 문제점을 크게 네 가지로 분류했다.
첫번째, 제도적 문제점으로 제도 도입 목적에 반하는 잘못된 제도 정착과 정부 관리 미흡, 보험 상품의 구조적 설계 문제, 신뢰하기 어려운 손해율 문제, 비급여 진료에 대한 인식 왜곡, 도덕적 해이 유발 컨설팅 업체 문제 등을 도출했다.
두번째, 정책적 문제점으로 실손의료보험 가입자의 과잉 진료에 대한 의사에게 책임 전가, 의사 단체 배제 및 비급여 관리 및 통제 정책의 법적 타당성 결여, 비급여 항목 규제에 대한 기준 부재 및 사회적 혼란 야기, 계약 당사자가 아닌 의료기관에 의무 부여 및 행정비용 증가 등을 도출했다.
세번째, 의료공급자 입장에서 문제점으로 의사의 진료권 침해 문제(의료 행위 간섭으로 인한 소극진료, 의사의 전문성 침해와 의사들 사이 분쟁 조장), 상대적 박탈감과 사회적 이미지 실추, 의료기관 운영 환경 악화로 인한 일차 의료기관 붕괴 문제 등을 도출했다.
네번째, 보험가입자 입장에서 문제점으로 실손의료보험 상품에 대한 설명부족 및 과잉 가입 유도, 보험사의 손해율을 보험가입자에게 전가, 보험금 지급 거절 및 지급 금액 축소, 지급 지연, 정부의 보장성 강화 정책으로 비급여 항목 급여 전환 후 발생한 이익에 대한 미환급 등을 도출했다.
정부의 비급여 통제, 해결책 될 수 없어
보고서는 정부가 추진 중인 비급여 항목 통제 정책의 한계를 지적하며, 이를 근본적인 해결책으로 삼는 것은 위험하다고 강조했다. 특히, “비급여 항목 통제는 실손의료보험 문제의 본질을 외면한 단편적 접근”이라고 평가했다.
의사 대상 인식조사 결과에서도 대다수의 의사들은 정부의 실손의료보험 정책에 부정적인 의견을 보였으며, 의사의 진료권을 침해하는 현 상황의 개선이 시급하다고 응답했다.
제도·공급자·가입자 맞춤형 접근 필요
보고서는 실손의료보험의 문제를 해결하기 위해서 제도적, 의료공급자, 가입자 측면에서 맞춤형 개선 방안이 필요하다고 지적했다.
우선 공사보험 간 역할과 관계를 명확히 재정립하고, 실손의료보험 당사자 간 역할 분담 체계를 마련하며, 제도 변화에 따른 관리 기전을 개선해야 한다고 제안했다. 특히 정부 개입은 최소화하면서도, 각 주체가 책임과 권한을 명확히 나누는 방식으로 정책 방향을 설정해야 한다고 주장했다.
의료공급자 측면에서는 의사의 진료권 보호가 핵심 과제로 지목됐다. 비급여 항목 진료에 대한 의사의 자율성을 인정하고, 보험사와 가입자로부터의 진료 간섭을 방지하기 위한 구체적인 방안을 마련해야 한다는 것이다.
예를 들어, 적법하게 발급된 담당 의사의 진단서를 보험사가 소명 요구 대상으로 삼지 못하도록 하고, 가입자의 보험 보장 여부와 관련된 질의 및 추가 진단서 요구를 금지하는 등의 조치가 필요하며, 또한 의료인의 전문성을 유지하기 위한 자율 규제 시스템과 비급여 가이드라인을 마련해 의료계 내부에서도 자정 능력을 강화할 수 있도록 해야 한다는 것이다.
가입자 측면에서는 실손의료보험 상품의 개발 및 운영에 있어 투명성을 높이고, 상품 설명 의무를 강화해 소비자의 권익을 보호하는 것이 중요하다고 지적했다.
과잉 가입을 유도하는 행위를 방지하기 위한 제재 방안을 도입하고, 보험금 지급 지연에 따른 제재와 지연 이자 자동 지급 시스템 구축 등 보험가입자 피해 구제 시스템도 마련해야 한다고 보고서는 밝혔다. 이에 보고서는 실손의료보험의 개선이 단순히 특정 주체의 노력이 아니라, 제도와 공급자, 이용자 모두의 협력과 장기적인 정책 로드맵을 통해 가능하다고 강조했다.
“거시적 접근 필요… 정부 개입은 최소화해야”
의료정책연구원은 보고서를 통해 “실손의료보험은 보험가입자와 보험사 간의 사적 계약으로, 정부의 과도한 개입은 바람직하지 않다”고 지적했다. 또한, “비급여 통제 중심의 접근은 본질적인 해결책이 될 수 없으며, 모든 이해 당사자들이 장기적 관점에서 문제를 바라보고 합리적인 로드맵을 수립해야 한다”고 강조했다.
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