[9/2제도] 진료비 지불제도 알아보기
진료비 지불제도
진료비 지불제도는 의료 서비스 제공에 따른 비용을 어떻게 지불할 것인지를 결정하는 시스템을 말합니다. 즉, 쉽게 말해 진료비 지불제도는 의료기관이 제공한 의료 서비스에 대해 환자나 건강보험공단이 진료비를 지불하는 방식을 뜻합니다. 진료비 지불제도는 의료 서비스의 질, 접근성, 그리고 재정적 지속 가능성에 큰 영향을 미치며, 각기 다른 장점과 단점을 가지고 있습니다.
진료비 지불제도 선택 및 운영시 고려요인
의료 서비스의 증가
현대 사회에서 의료 서비스의 수요가 증가하면서, 이를 효율적으로 관리하고 재정적으로 지속 가능하게 만들기 위한 필요성이 대두되었습니다. 특히, 고령화 사회로의 진입과 만성 질환의 증가로 인해 의료비 지출이 급증하고 있습니다.
의료비 상승
의료 기술의 발전과 새로운 치료법의 도입으로 인해 의료비가 상승하고 있습니다. 이에 따라, 정부와 보험사는 의료비를 통제하고 관리하기 위한 다양한 지불 방식을 모색하게 되었습니다.
의료 서비스의 질 향상
환자의 건강 결과와 만족도를 높이기 위해 의료 서비스의 질을 개선할 필요성이 커졌습니다. 성과 기반 지불제도와 같은 새로운 지불 방식은 이러한 질 향상을 목표로 하고 있습니다.
정책적 변화
각국의 보건의료 정책 변화에 따라 진료비 지불제도도 변화하고 있습니다. 예를 들어, 한국에서는 건강보험 제도가 도입되면서 진료비 지불 방식이 변화하였고, 이는 의료 서비스의 접근성과 질에 큰 영향을 미쳤습니다.
경제적 요인
경제적 불황이나 재정적 압박으로 인해 정부는 의료비 지출을 줄이기 위한 방안을 모색하게 됩니다. 이로 인해 효율적인 지불 방식이 필요하게 되었습니다.
진료비 지불제도의 종류
진료비 지불제도는 의료 서비스의 종류, 제공 방식, 그리고 환자의 건강 상태에 따라 다양한 형태로 운영됩니다.
행위별수가제 (Fee-for-Service)
행위별수가제는 의료 제공자가 제공한 서비스에 대해 개별적으로 비용을 청구하는 방식입니다. 환자는 진료를 받을 때마다 발생하는 비용을 지불합니다. 행위별수가제는 환자가 원하는 의료 서비스를 자유롭게 선택할 수 있고, 의료제공자의 경우 제공한 서비스에 따라 수익이 증가하므로, 더 많은 서비스를 제공하려는 동기가 생기는 장점이 있습니다. 그러나 필요 이상의 진료나 검사를 권장할 수 있어 의료비가 증가할 수 있으며, 환자가 직접 비용을 지불해야 하므로, 경제적 부담이 클 수 있다는 단점이 있습니다.
포괄수가제 (Diagnosis-Related Group, DRG)
포괄수가제는 의료제공자의 특정 진단에 대해 정해진 금액을 지불하는 방식으로, 환자의 진단과 치료에 따라 비용이 결정됩니다. 환자와 의료 제공자 모두 비용을 미리 예측할 수 있어 재정 계획이 용이하며, 의료 제공자는 비용을 절감하기 위해 효율적인 치료 방법을 모색하게 된다는 장점이 있는 반면, 의료제공자가 비용 절감을 위해 필요한 치료를 생략할 수 있어 의료 서비스의 질이 저하될 수 있고, 의료제공자의 진단에 따라 비용이 달라지므로, 정확한 진단 분류가 필요하여 진단 분류가 복잡해 진다는 단점이 있습니다.
예산 기반 지불 or 인두제(Capitation)
예산 기반 지불제(인두제)는 인두제는 문자 그대로 의사가 맡고 있는 환자수, 즉 자기의 환자가 될 가능성이 있는 일정지역의 주민수에 일정금액을 곱하여 이에 상응하는 보수를 지급 받는 방식입니다. 주민이 의사를 선택하고 등록을 마치면, 등록된 주민이 환자로서 해당 의사의 의료서비스를 받든지 안 받든지간에 즉, 환자가 치료를 받지 않더라도 보험자 또는 국가로부터 각 등록된 환자수에 따라 일정수입을 지급 받게 됩니다. 인두제는 기본적이고 비교적 단순한 1차 보건 의료에 적용되며, 의료전달체계의 확립이 선행되어야 합니다. 따라서, 주치의사 또는 가정의의 1차 진료 후에 후송의뢰가 필요한 경우에만 전문의의 진료를 받을 수 있습니다. (영국의 일반가정의에게 적용되는 방식)의료 제공자가 환자 수에 따라 정해진 금액을 미리 지급받는 방식입니다. 의료 제공자가 환자의 건강을 유지하기 위해 예방적 조치를 취할 유인요소가 생겨 예방 중심 의료가 가능하고, 불필요한 진료를 줄이고, 효율적인 자원 관리를 통해 비용을 절감할 수 있습니다. 그러나 의료 제공자가 비용을 절감하기 위해 필요한 진료를 줄이는 과소 진료가 우려되며, 환자가 필요한 치료를 받지 못할 경우 불만이 발생할 수 있습니다.
성과 기반 지불 (Value-Based Payment)
성과 기반 지불제는 의료 서비스의 질과 환자의 건강 결과에 따라 지불하는 방식입니다. 환자의 만족도와 치료 결과가 중요한 평가 기준이 됩니다. 의료 제공자가 환자의 건강 결과를 개선하기 위해 노력하게 되므로 의료 서비스의 질이 향상되며, 환자의 요구와 기대를 반영한 환자 중심의 치료가 이루어질 가능성이 높습니다. 그러나 성과를 측정하는 것이 복잡하고 주관적이며, 성과 기반 시스템을 구축하기 위한 초기 투자와 시간이 필요합니다.
봉급제 (Salary)
봉급제는 사회주의국가나 영국과 같은 국영의료체계의 병원급 의료기관의 근무의에게 주로 적용되는 방식으로 농ㆍ어촌 등 벽ㆍ오지에 거주하는 국민이라도 쉽게 필요한 때 의료서비스를 제공받을 수 있으나 그 진료수준은 낮은편 입니다. 법ㆍ제도상으로 공공의료의 혜택을 모든 국민이 받을 수 있게 되어 있으나, 제한된 의료시설 및 인력때문에 의사의 윤리적 기준이 낮은 나라의 경우 개인적인 친밀관계나 뇌물수수관계에 따라 의료혜택의 기회가 부여될 여지가 있습니다. 봉급제는 의사의 관심이 환자진료보다는 승진 또는 더 높은 보수를 위해서 승진결정권을 가진 상사나 고위공직자의 만족에 맞추어진다는 것입니다.
총액계약제 (Global Budget)
총액계약제는 보험자 측과 의사단체(보험의협회)간에 국민에게 제공되는 의료서비스에 대한 진료비 총액을 추계하고 협의한 후, 사전에 결정된 진료비 총액을 지급하는 방식으로(의사단체는 행위별 수가기준 등에 의하여 각 의사에게 진료비를 배분함) 독일의 보험의에게 적용되는 방식입니다. 총액계약제는 전체 보건의료체계 또는 보건의료체계의 특정 부문에 국한하여 적용이 가능합니다. 전체 보건의료체계 또는 총액계약제가 적용되는 보건의료 부문의 비용에 대한 효과적 조정이 가능하므로, 진료의 가격과 양을 동시에 통제 및 조정함으로써 진료비 지출 증가 속도를 조절하고 예측할 수 있습니다. 그러나, 의료서비스 제공자가 과소진료를 제공하거나 건강상태가 좋지 못한 환자를 기피하는 현상도 발생할 수 있습니다.
일당진료비 방식 (Daily charge or per diem fee)
일당진료비 방식은 주로 병원의 입원진료에 적용되는 방식으로 투입자원이나 서비스강도의 차이를 두지 않고 진료 1일당 수가를 책정하여 진료기간에 따라 진료비 총액이 결정되는 제도입니다. 따라서, 일당진료비 방식도 일종의 포괄수가제로 보는 경우도 있습니다.
혼합형 지불제도
혼합형 지불제도는 위의 여러 지불 방식을 혼합하여 사용하는 방식입니다. 예를 들어, 기본적인 진료는 포괄수가제로, 추가적인 서비스는 행위별수가제로 지불하는 형태입니다. 다양한 상황에 맞춰 지불 방식을 조정할 수 있어 유연한 대응이 가능하고, 각 지불 방식의 장점을 살리고 단점을 보완하는 균형 잡힌 접근이 가능하다는 장점이 있습니다. 그러나 여러 지불 방식을 혼합하다 보니 관리와 운영이 복잡해질 수 있으며, 각 방식의 효과를 정확히 평가하기 어렵다는 단점도 존재합니다.
세계 각국의 진료비 지불제도
세계각국은 보건의료 체계와 정책에 따라 다양하게 진료비 지불제도를 운영하고 있습니다. 의료 서비스의 질, 접근성, 그리고 재정적 지속 가능성에 큰 영향을 미치며, 각국의 건강보험 시스템과 밀접한 관계를 가지고 있습니다.
미국
미국은 주로 행위별수가제(Fee-for-Service) 방식을 사용합니다. 민간 보험과 공공 보험(Medicare, Medicaid)이 혼합되어 있으며, 보험의 종류에 따라 진료비 지불 방식이 다를 수 있습니다. 미국은 과잉 진료와 높은 의료비가 문제점로 지적되고 있으며, 최근에는 가치 기반 지불(Value-Based Payment) 모델로의 전환이 시도되고 있습니다.
영국
영국은 NHS(National Health Service)를 통해 공공 의료 서비스를 제공합니다. 주로 포괄수가제와 예산 기반 지불 방식이 사용됩니다. 모든 시민이 기본적인 의료 서비스를 무료로 이용할 수 있으며, 세금으로 재원을 조달합니다. 의료 접근성이 높고, 예방 중심의 의료 서비스가 강조되는 것이 장점이나 대기 시간이 길다는 단점이 있습니다.
독일
독일은 사회보험 방식으로 운영되며, 주로 포괄수가제와 행위별수가제를 혼합하여 사용합니다. 모든 시민이 의무적으로 건강보험에 가입해야 하며, 보험료는 소득에 따라 차등 부과됩니다. 의료 서비스의 질이 높고, 환자의 선택권이 보장됩니다. 그러나 보험료가 상대적으로 높은 편입니다.
프랑스
프랑스는 주로 포괄수가제와 행위별수가제를 사용하며, 환자가 의료비의 일부를 부담하는 방식입니다. 공공 건강보험과 민간 보험이 혼합되어 있으며, 대부분의 의료비는 공공 보험이 부담합니다. 의료 서비스의 질이 높고, 환자의 선택권이 보장되는 것이 장점이나, 그러나 의료비 상승이 문제로 지적되고 있습니다.
일본
일본은 행위별수가제를 주로 사용하며, 의료기관은 제공한 서비스에 대해 개별적으로 비용을 청구합니다. 모든 시민이 건강보험에 가입해야 하며, 보험료는 소득에 따라 차등 부과됩니다. 의료 접근성이 높고, 대기 시간이 짧은 편이나, 고령화 사회로 인해 의료비 증가가 우려되고 있습니다.
스웨덴
스웨덴은 주로 세금 기반의 공공 의료 시스템을 운영하며, 포괄수가제를 사용합니다. 모든 시민이 기본적인 의료 서비스를 무료로 이용할 수 있으며, 세금으로 재원을 조달합니다. 의료 접근성이 높고, 예방 중심의 의료 서비스가 장점이나, 세금 부담이 크다는 단점이 있습니다.
대한민국
우리나라는 주로 건강보험을 기반으로 하며, 포괄수가제와 행위별수가제를 혼합하여 사용합니다. 환자는 의료비의 일부를 부담합니다. 모든 시민이 의무적으로 건강보험에 가입해야 하며, 보험료는 소득에 따라 차등 부과됩니다. 의료 접근성이 높고, 의료 서비스의 질이 비교적 높은 편입니다. 그러나 건강보험 재정의 지속 가능성이 문제로 지적되고 있습니다.
| 국가 | 의원급 | 병원급 |
|---|---|---|
| 한국 | 행위별수가제일부 DRG 실시 | 행위별수가제일부 DRG 실시 |
| 독일 | 총액계약제보험자단체와 보험의협회가 진료비 총액을 연간 계약하고 그 총액을 보험의 협회에게 일괄하여 지불함보험의협회에서 개개 의사에게 수가표를 기준으로 행위별수가제로 지불 | 총액계약제보험자단체와 보험의협회가 진료비 총액을 연간 계약하고 그 총액을 보험의 협회에게 일괄하여 지불함보험의협회에서 개개 의사에게 수가표를 기준으로 행위별수가제로 지불 |
| 프랑스 | 선불 상환 방식에 의한 행위별수가제(총액규제실시)의사조합과의 전국 협약을 통해 총액범위 내의 외래진료비 지급 | 공적병원총액계약제(1984년~ )민간병원환자 1일당 입원료로서 정액 지불 병원급(일부진료에 대한 포괄수가제 실시) |
| 일본 | 행위별 수가제 | 행위별 수가제DRG 시범 사업 중 |
| 대만 | 총액 계약제치과외래(1998.07.),한방(2000.07.)외과외래(2001.07.),병원(2002.07.)인두제,포괄수가제 | 행위별 수가제일부 포괄수가제 실시 |
| 미국 | 행위별 수가제진료보수점수표에 의거 상대가치수가(RBRVS)방식으로 지불인두제 | DRG |
| 영국 | 인두제 | 병원 근무의는 공무원으로서 봉급제포괄수가제(PbR) |
정책적 변화와 미래방향
진료비 지불제도는 의료 서비스의 질과 접근성에 큰 영향을 미치는 중요한 요소입니다. 그 발전 배경은 의료 서비스의 필요성 증가, 비용 상승, 질 향상 요구, 정책적 변화 등 여러 요인에 의해 형성되었습니다. 세계각국은 이러한 제도의 효율성을 높이기 위해 다양한 유형의 지불 방식을 채택하고 있습니다. 각 방식은 의료 서비스의 질과 접근성을 높이는 데 기여하지만, 과잉 진료와 비용 효율성 문제와 같은 단점도 존재합니다. 이는 지속적인 개선과 혁신을 요구하는 복잡한 문제입니다. 앞으로도 진료비 지불제도의 발전은 보건의료 체계의 지속 가능성과 환자의 건강을 보장하는 데 중요한 역할을 할 것입니다.