[9/6제도] 포괄수가제의 이해
포괄수가제의 이해, 한국 의료의 미래인가?
정의
포괄수가제는 입원환자를 주진단 및 기타진단, 수술․처치명, 연령, 진료결과 등을 기준으로 유사한 질환군으로 분류하고 환자군 별로 사전에 일정한 급여액을 정하여 진료비를 정액 지불함으로 병원진료의 효율성을 제고하며 동시에 진료비 청구 및 지불관련 행정서비스의 단순화를 기하는 제도입니다. 즉, 한 환자가 병원에 입원해 있는 동안 제공된 의료서비스 하나 하나의 사용량과 가격에 의해 진료비를 계산, 지급하는 것이 아니라 환자가 어떤 질병의 진료를 위해 입원했었는가에 따라 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 지불방식입니다. 이는 해당 금액 안에서 모든 관련 치료와 서비스를 제공하는 시스템으로, 의료기관이 환자의 진료를 효율적으로 진행하도록 유도합니다. 포괄수가의 산정은 질병군별로 이루어지며, 환자의 병명, 치료 과정, 병원 유형에 따라 또한 같은 질병이라도 환자의 합병증이나 타상병 동반여부에 따라 가격은 달라질 수 있습니다.
한편 DRG(Diagnosis Related Groups)는 “진단명 기준 환자군”이라고 번역되며, 병원경영개선의 목적으로 미국의 예일대학팀에 의해 1960년대 말부터 10여년에 걸쳐 개발된 입원환자 분류체계로, 질병군별(DRG) 분류체계에서 모든 입원환자들은 주진단명 및 부상병명, 수술명, 연령, 성별, 진료결과 등에 따라 진료내용이 유사한 질병군으로 분류되는데, 이 때 하나의 질병군을 DRG라고 합니다.
도입 배경
한국의 의료 시스템은 행위별수가제에 기반하여 운영되었습니다. 그러나 진료량을 늘려야 수익도 증가하는 행위별수가제의 재정적 유인체계 하에서 의료기관들은 낮은 수가로 인한 경영수지의 어려움을 해결하기 위해 비용절감보다는 서비스 제공량의 극대화에 노력하는 부분을 자체비용절감으로 재정적 안정을 도모하는 기전을 유지했습니다.
또한 행위별수가제도 하에서 약제와 치료재료를 상한금액제도로 고시하는 경우 의료기관에서는 약제와 치료재료를 저렴한 가격으로 구매할 동기가 전혀 발생하지 않아 약제와 치료재료 비용으로 막대한 건강보험 자금이 투입되고 있었습니다. 이에 의료기관이 이를 절감할 수 있는 기회나 동기를 제공하기 위해서는 포괄수가제의 도입 필요성이 있었습니다.
도입 역사
1994년 의료보장개혁위원회에서 제도 도입을 건의한 이후 △1차 시범사업(1997년 2월~) △2차 시범사업(1998년 2월~) △3차 시범사업(1999년 2월~) △2회 연장(2000년 2월~ 2001년 12월) 등의 과정을 거쳐, 2002년 1월부터 선택적 참여방식으로 본 사업이 실시되다가, 2013년 7월부터 전국 모든 의료기관(의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원)에서 확대시행되었습니다.
적용대상 및 범위(7개 질병군 포괄수가제)
적용대상 질병군은 현재 4개 진료과 7개 질병군을 대상으로 합니다.
- 안과 : 백내장수술(수정체 수술)
- 이비인후과 : 편도수술 및 아데노이드 수술
- 외과 : 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술)
- 산부인과 : 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등)수술(악성종양 제외)
- ※ 수정체수술(백내장수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 등 간단한 항문수술의 경우에는 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송시에도 포괄수가제(DRG)가 적용되어 본인부담금은 입원부담률인 20%로 적용받게 됩니다. 다만 7개 질병군에 해당되는 수술을 받았어도 의료급여 대상자 및 혈우병 환자와 HIV감염자(인체면역결핍바이러스병)는 로봇 보조 수술을 시행한 경우 등은 포괄수가제(DRG) 적용에서 제외됩니다.
범위는 입원환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용에 대해 포괄수가가 적용됩니다. (7개 질병군으로 입원한 환자의 수술과 관련된 진료뿐 아니라 수술로 인한 합병증이나 환자가 입원 당시 같이 앓고 있던 질병의 치료까지 포함됩니다.) 단, 환자가 전액 부담하는 항목은 단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인희망의 건강검진 등 예방진료, 상급병실료 차액, 응급진료를 위하여 앰뷸런스를 이용하면서 받는 응급의료 이송처치료 등입니다. 의료급여대상자, 혈우병환자 및 HIV감염환자 또한 포괄수가제 적용 제외대상입니다.
장단점
장점
포괄수가제의 가장 큰 장점은 비용 효율성입니다. 의료기관이 치료를 효율적으로 진행할 수 있어 불필요한 비용을 줄일 수 있습니다. 환자 입장에서도 실질적인 보험급여범위의 확대와 비급여범위 축소로 환자본인부담금이 행위별수가제에서 보다 경감되는 효과가 발생하며, 진료의 자율성 보장 및 진료비 청구업무의 간소화에 따른 행정비용 절감 효과가 발생할 수 있습니다.
비용 효율성
포괄수가제는 특정 질병군에 대해 고정된 금액을 지급함으로써 의료기관이 비용을 효율적으로 관리할 수 있도록 합니다. 병원은 환자의 치료에 대한 비용을 미리 예측할 수 있어 재정 계획이 용이해집니다.
불필요한 검사 기피
포괄수가제는 불필요한 검사나 치료를 줄이는 데 기여하여 환자에게 보다 적절한 치료를 제공할 수 있습니다.
환자 의료비 부담 감소
고정된 수가로 인해 환자들은 치료비에 대한 부담이 줄어들어 의료 서비스에 보다 쉽게 접근할 수 있습니다.
의료진의 동기 부여
포괄수가제는 의료진이 환자를 보다 효과적으로 치료하도록 유도합니다. 수익이 치료의 질과 결과에 따라 결정되므로, 의료진은 환자의 건강 상태 개선에 더 많은 관심을 기울이게 됩니다.
효율적인 자원 관리
포괄수가제를 통해 의료기관은 자원을 보다 효율적으로 배분할 수 있습니다. 필요한 치료와 서비스를 제공하면서도 불필요한 자원의 낭비를 줄이는 데 기여합니다.
단점
포괄수가제는 몇 가지 단점도 존재합니다.
과소 치료의 위험
고정된 수가 구조로 인해 의료기관이 비용을 절감하려는 경향이 있을 수 있습니다. 이로 인해 필요한 치료가 소홀히 다루어지거나, 환자에게 적절한 치료가 제공되지 않을 위험이 존재합니다.
환자 맞춤형 치료의 한계
포괄수가제는 특정 질병군에 대해 일률적인 금액을 설정하므로, 각 환자의 개인적인 상황이나 필요에 따른 맞춤형 치료가 어려울 수 있습니다. 이는 환자의 다양한 요구를 충족하지 못할 수 있습니다.
중증질환자, 특수질환자 기피현상 발생우려
중증질환 또는 합병증 우려환자, 질식분만은 산모, 혈우병, 에이즈감염자등 특수질환자는 치료과정의 다양한 상황발생이나 치료비용이 훨씬 많이 소요됨에도 포괄수가만 지급함으로써 기피현상이 발생할 수 있습니다.
복잡한 질병 관리
만약 환자가 다수의 질환을 동시에 앓고 있다면, 포괄수가제가 효과적으로 작용하지 않을 수 있습니다. 여러 질환을 관리해야 하는 경우, 고정된 수가가 치료의 질에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.
의료기관의 재정적 부담
일부 의료기관은 포괄수가제에 따라 지급받는 금액이 실제 치료에 소요되는 비용보다 낮을 경우 재정적 어려움을 겪을 수 있습니다. 이는 특히 작은 병원이나 지방의료기관에서 더욱 두드러질 수 있습니다.
의료서비스의 질 저하 우려
포괄수가제로 인해 의료기관이 재정적인 이유로 서비스의 질을 낮추는 경우가 발생할 수 있습니다. 이는 환자의 만족도와 치료 결과에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 또한 포괄수가제는 행위별수가제에 비해 신의료기술의 도입을 지연시킬 수 있는 요인이 존재한다는 단점이 있습니다.
포괄수가제가 행위별수가제의 문제점을 보완할 수 있는 진료비 지불제도이긴 합니다. 그러나 과소진료 우려 등 여러 과제가 존재하는 만큼, 지속적인 제도 개선과 외국의 성공 사례 분석이 필요합니다. 환자의 건강과 안전을 최우선으로 고려하는 방향으로 나아가는 것이 중요합니다.