의료행위 전문평가위원회 등 7개 전문평가위원회가 요양급여 대상 여부 등 평가
전문평가위원회는 국민건강보험에서 의료행위, 치료재료, 질병군 등의 요양급여 대상 여부와 상대가치점수(또는 상한금액)를 평가하기 위해 건강보험심사평가원에 설치된 위원회이다. 쉽게 말해 국민건강보험으로 어떤 의료 행위나 치료를 받을 수 있는지, 그리고 그 비용은 얼마인지 결정하는 위원회라고 생각하면 된다.
구성
- 위원: 의료기관, 학계, 관련 기관 등에서 선출된 다양한 분야들의 전문가들로 구성된다.
- 소위원회: 전문평가위원회의 업무를 효율적으로 수행하기 위해 구성될 수 있으며, 각 분야별 전문가들로 구성된다.
주요 업무
- 의료행위 등의 요양급여 대상 여부 및 상대가치점수(또는 상한금액) 평가: 의료행위의 효능, 안전성, 비용 등을 종합적으로 고려하여 평가합니다.
- 요양급여 기준 마련: 평가 결과를 바탕으로 건강보험심사평가원장이 요양급여 기준을 마련합니다.
국민건강보험에서는 진찰, 검사, 처치 및 수술, 그 밖의 의료행위에 대한 요양급여를 실시하면서 요양급여의 범위를 정한다.
이 때 요양급여의 범위를 ‘요양급여대상’이라 하고, 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 요양급여대상에서 제외되는 사항을 ‘비급여’라고 한다.
새로운 의료행위가 요양급여로 적용되기 위해서는 요양기관 도는 의약관련 단체 등에서 요양급여대상 여부 결정을 신청해야 한다.
신청된 의과, 치과, 한방 의료행위에 대해서 건강보험재정이 투입될 가치가 있는 의료행위인지, 기존 급여대상과 차이가 존재하는지 등을 검토해 급여 필요성 여부를 평가하고 비용(상대가치점수)를 산정한다. 또한 기존에 등재된 비급여 의료행위를 급여로 전환하거나 비용을 조정하기도 한다.
이러한 업무를 수행하는 곳이 전문평가위원회이다.
세부 업무
- 의료행위 등의 신규 도입 및 기존 급여 항목의 개정 심의 : 새로운 의료행위 등의 도입 또는 기존 급여 항목의 개정에 대한 타당성을 검토한다.
- 의료행위 등의 적용 기준 및 방법 마련 : 의료행위 등의 적용 기준 및 방법을 마련하여 적정한 요양급여가 제공될 수 있도록 한다.
- 의료행위 등의 정보 제공 및 교육: 의료기관 및 의료종사자들에게 의료행위 등의 정보를 제공하고 교육한다.
분류
전문평가위원회는 크게 7개 위원회가 있다.
- 의료행위전문평가위원회 : 진찰, 검사, 처치, 수술 등 의료행위의 요양급여 대상 여부와 상대가치점수를 평가한다.
- 한방의료행위전문평가위원회 : 한의학적 진단, 치료, 처방 등 한방의료행위의 요양급여 대상 여부와 상대가치점수를 평가한다.
- 디지털의료전문평가위원회 : 원격진료, 인공지능 의료기기 등 디지털 의료 기술 관련 의료행위의 요양급여 대상 여부와 상대가치점수를 평가한다.
- 치료재료전문평가위원회 : 의료기기, 의약품 등 치료재료의 요양급여 대상 여부와 상대가치점수를 평가한다..
- 인체조직전문평가위원회 : 장기, 조직 등 인체조직의 이식 관련 의료행위의 요양급여 대상 여부와 상대가치점수를 평가한다.
- 질병군전문평가위원회 : 특정 질병에 대한 치료 과정 전체의 효과성과 효율성을 평가하고, 질병군별 상대가치점수를 설정한다.
- 약제급여평가위원회 : 의약품의 국민건강보험 급여 여부와 급여 가격을 평가한다.
평가기준
전문평가위원회는 다음과 같은 기준으로 의료 행위나 치료 등의 요양급여 대상 여부를 결정한다.
- 과학적 근거 : 의료 행위나 치료의 효과와 안전성을 입증하는 과학적 근거가 충분한지
- 효과성 : 의료 행위나 치료가 환자의 건강에 얼마나 효과적인지
- 효율성 : 의료 행위나 치료의 비용 대비 효과가 얼마나 좋은지
- 공정성 : 의료 행위나 치료의 접근성이 공평한지
- 필요성 : 의료 행위나 치료가 환자에게 실제로 필요한지
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