건강보험 지불제도 개편 본격 추진, ‘양’에서 ‘질’ 중심으로…의료수가 불균형 해소…원가 분석 기반 수가 조정 추진
정부가 건강보험 지불제도 개편 작업에 속도를 낸다. 성과 중심의 보상체계를 도입하는 한편, 의료비용 원가 분석을 반영한 수가 조정도 함께 추진해 보다 공정한 건강보험 체계를 구축하겠다는 계획이다.
보건복지부 건강보험정책국 이중규 국장은 최근 복지부 전문기자협의회와 간담회를 갖고 올해 주요 건강보험정책 추진 방향을 설명했다. 핵심은 ▲의료비용 원가분석을 반영한 수가 조정 ▲건강보험 지불제도 개편 ▲성과 중심 보상체계 도입이다.
이를 위해 보건복지부는 ‘건강보험지불혁신추진단’을 신설, 31일부터 본격 운영에 들어가, 오는 2027년까지 한시적으로 운영할 계획이다.
정부가 건강보험 지불제도 개편을 총괄하기 위해 운영하는 ‘건강보험 지불혁신추진단’은 보건복지부 건강보험정책국 산하 조직으로, 성과 기반 지불제도 도입, 상대가치점수 조정, 공공정책수가 운영 등의 업무를 담당한다. 추진단은 과장급 1명을 포함한 7명의 인력이 배치될 예정이다.
정부는 이번 개편으로 의료비용의 공정한 보상과 필수의료 강화, 의료계의 구조적 문제 해결에도 기여할 것으로 기대하고 있다.
의료비용 원가 분석 반영…수가 불균형 해소
정부는 우선 의료행위별 원가를 면밀히 분석해 수가 불균형을 해소하는 작업을 본격화한다. 현재 상대가치점수 조정 방식은 보통 5~7년 주기로 이뤄지지만, 이를 2년으로 단축해 보다 신속한 조정을 단행할 방침이다.
의료비용원가분석위원회의 첫 활동 보고에 따르면, 77개 종합병원의 의료비용 원가 분석 결과 입원료 등 기본진료비는 저보상, 검체·영상검사는 고보상으로 나타났다. 이에 따라 정부는 저평가된 필수의료 분야의 보상을 강화하고, 과잉 보상이 이뤄지고 있는 항목에 대해서는 수가를 조정하는 정책을 추진한다.
이 국장은 “원가 분석 결과, 일관되게 수가가 높은 항목과 낮은 항목이 도출될 것”이라며 “이를 바탕으로 건강보험정책심의위원회(건정심) 논의를 거쳐 상대가치점수를 조정할 계획”이라고 밝혔다. 이에 따라 2025년 말까지 의료비용 분석 보고서를 완성하고, 2026년 7월경 실제 조정이 적용될 예정이다.
‘성과 중심 보상체계’ 도입…질 높은 진료에 대한 보상 강화, 공공정책수가 및 대안적 지불제도 도입 추진
정부는 기존의 행위별 수가제 중심에서 벗어나 질 높은 진료를 제공한 의료기관에 더 많은 보상이 돌아가는 ‘성과 중심 보상체계’를 도입할 계획이다.
이를 위해 복지부는 건강보험지불혁신추진단을 신설해 ▲공공정책수가 도입 ▲대안적 지불제도 마련 ▲상대가치점수 정기 조정 ▲성과 기반 지불체계 구축 등의 업무를 담당하도록 했다.
공공정책수가는 의료행위의 난이도, 위험도, 시급성을 고려하여 추가 보상을 제공하는 제도로, 필수의료 및 저평가 분야에 대한 집중 투자가 이루어진다.
이 국장은 “성과중심 보상체계를 도입하면 의료기관이 양적인 진료보다 질 높은 진료에 집중할 수 있도록 유도할 수 있다”며 “행위량 증가가 아닌 환자의 치료 결과를 중심으로 평가하는 구조로 전환될 것”이라고 설명했다.
특히 정부는 상급종합병원의 구조 전환을 지원하는 사업과 연계해 성과 기반 보상체계를 적용할 방침이다. 이에 정부는 지난 23일 열린 건정심에서 상급종합병원 구조 전환 지원사업 참여 기관을 대상으로 성과 지표를 개발하고, 평가에 따른 추가 보상을 지원하는 방안을 논의했다. 실제 올해는 1조 원 이상의 예산이 성과 보상에 투입될 예정이다.
환산지수 차등적용 유지…수가 협상 방식 변화
의료계에서 반발이 컸던 ‘환산지수 차등적용’ 방침도 변함없이 유지된다. 정부는 지난해부터 건강보험 재정 중립 원칙을 바탕으로 환산지수 차등 적용을 도입했다. 이에 따라 기존처럼 유형별로 일괄 인상하는 방식이 아닌, 상대적으로 저보상된 분야에는 더 높은 인상률을 적용하고, 과보상된 항목에는 최소한의 조정을 적용하는 방식이 유지된다.
이 국장은 “환산지수와 상대가치점수 조정이 동시에 진행될 것”이라며 “환산지수는 매년 수천억 원의 건강보험 재정이 순증되는 부분이므로, 일괄 인상 방식은 유지되지 않을 것”이라고 강조했다.
의료개혁 지원 강화
정부는 이번 건강보험 지불제도 개편을 통해 의료개혁 과제를 적극 지원할 방침이다. 특히 필수의료 분야의 수가 조정을 최대한 신속히 진행해 의료계의 정상화를 도모하겠다는 목표다.
이 국장은 “올해는 건강보험정책을 통해 의료개혁을 뒷받침할 것”이라며 “재정 안정성을 유지하면서도 필수의료 보상 강화에 힘쓸 것”이라고 말했다.
또한, 정부는 의료비용분석위원회의 활동 결과를 바탕으로 올해 말 최종 보고서를 발표할 예정이다. 이를 통해 의료비용의 공정한 보상 체계를 마련하고, 의료 서비스의 질적 향상을 도모할 계획이다. 특히, 필수의료 분야에 대한 투자를 확대하고, 의료기관 간의 역량 격차를 해소하기 위한 다양한 정책을 추진할 방침이다.
정부는 이 같은 개편안을 통해 건강보험의 지속 가능성을 높이고, 의료서비스의 질을 높이는 데 집중할 계획이다. 이에 앞으로 성과 중심 보상체계를 확대하고, 수가 불균형을 해소하는 과정에서 의료계와의 협의를 지속할 것으로 보인다. 그러나 의료계의 반발과 정책 실행 과정에서의 어려움도 예상되는 만큼, 정부의 적극적인 소통과 협력이 필요할 것으로 보인다.
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