공단검진 시 추가되는 내시경, 혹시 임의비급여?

내시경 전처치, 수면 유도제, 추가 주사 비용… 건강검진 시 발생하는 이 모든 추가 진료비, 과연 합법적인 ‘비급여’일까? 많은 국민이 혼란을 겪는 건강보험 급여와 비급여의 미묘한 경계, 특히 공단검진과 관련하여 발생하는 추가 비용 문제에 대한 명확한 해답은?

국민건강보험, ‘급여’와 ‘비급여’의 핵심 개념을 파헤치다

우리가 병원에서 진료를 받고 약을 처방받을 때 흔히 듣는 ‘급여’와 ‘비급여’는 국민건강보험법 제41조에 명시된 요양급여와 밀접한 관련이 있다.

요양급여는 질병, 부상, 출산 등에 대한 진찰, 검사, 약제·치료재료 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등 광범위한 의료 서비스 일체를 포함한다.

여기서 ‘요양급여 대상’은 보건복지부장관이 비급여 대상으로 정한 것을 제외한 모든 것이며, 특정 약제는 보건복지부장관이 요양급여 대상으로 고시한 것을 의미한다. 즉, 일반적으로 ‘급여’라고 부르는 것은 ‘요양급여 대상’에 포함되어 보험 혜택을 받을 수 있는 항목이며, ‘비급여’는 요양급여 대상에서 제외되는 항목을 지칭한다.

특히, 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등은 비급여 대상으로 정해질 수 있다. 만약 요양급여 대상임에도 불구하고 임의로 비급여 처리를 하는 경우, 이는 ‘임의비급여’로 간주되어 문제가 발생할 수 있다.

공단검진, 일반 진료와는 ‘급여’ 개념부터 다르다!

많은 이들이 공단검진 시 발생하는 추가 비용에 대해 ‘임의비급여가 아닌가?’하는 의문을 제기하곤 한다. 그러나 공단검진은 국민건강보험법상 ‘요양급여’가 아닌 별도의 ‘보험급여’로 처리된다는 점을 명확히 인지해야 한다.

이는 공단검진이 일반적인 질병 치료를 목적으로 하는 요양급여와는 근본적으로 다른 개념이기 때문이다. 따라서 요양급여 대상에서만 적용되는 ‘급여’와 ‘비급여’라는 용어를 공단검진에는 그대로 적용할 수 없다.

공단검진에 수반되는 행위는 ‘요양급여에 해당하지 않는 비급여’로 분류된다. 이는 비만이나 발기부전 치료와 같은 일반적인 비급여와도 차이가 있다.

내시경 전처치제, 수면 유도제 등 공단검진 추가 비용, 왜 비급여인가?

공단검진 시 추가되는 내시경 전처치제, 진정 내시경(수면내시경) 비용, 그리고 검진과 관련된 주사제 등은 모두 ‘요양급여에 해당하지 않는 비급여’로 산정된다. 예를 들어 위암 검진 시 가소콜, 베노카인 등, 대장암 검진 시 진경제, 진통제 등은 비급여로 처리될 수 있다.

이는 건강검진 자체가 비급여이기 때문이 아니라, 해당 행위들이 요양급여 대상에 포함되지 않기 때문이다. 즉, 일반적인 진료가 요양급여에 속하지만 급여 기준에 맞지 않아 비급여가 되는 경우와는 다르다.

공단검진에 추가되는 진료는 요양급여 자체에 해당하지 않으므로 급여가 될 수 없는 것이다. 따라서 이러한 비용은 임의비급여가 아니며, 의료기관에서 정당하게 청구하는 항목이다.

공단검진 중에도 ‘급여’로 처리될 수 있는 예외적인 경우

원칙적으로 공단검진과 직접적으로 관련된 추가 진료는 비급여로 처리해야 하지만, 일부 고시에 따라 급여로 청구할 수 있는 예외적인 경우가 존재한다.

예를 들어, 공단검진 시 추가적인 처방이 있는 경우 진찰료의 반액을 급여로 청구할 수 있으며, 공단 내시경 검사 중 시술이 추가되는 경우 시술료는 급여로 청구할 수 있다. 또한, 공단검진 당일에 검진 항목이 아닌 별개의 혈액검사, 추가 검사 및 투약 등은 별도의 진료로 간주되어 당연히 요양급여로 청구된다.

이처럼 공단검진과 관련된 모든 추가 진료가 무조건 비급여로 처리되는 것은 아니므로, 본인의 상황에 따라 급여 여부를 꼼꼼히 확인하는 것이 중요하다.