과도한 외래 진료 이용 시 본인부담률 상향 조정, 국민건강보험법 시행령 개정안 국무회의 통과
📢 핵심 3줄 요약
1. 2027년 1월 1일부터 연간 외래진료 300회 초과 시 본인부담률이 90%로 인상된다.
2. 2026년 12월 24일부터 중복 진료 방지를 위한 실시간 의료이용내역 확인 시스템이 가동된다.
3. 직장가입자의 연말정산 보험료 분할 납부 기준이 1만 80원 이상으로 완화되고 신고 기한도 연장된다.
8일 보건복지부는 국무회의에서 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 의결됐다고 발표했다. 이번 개정안은 불필요한 외래 진료(병원 방문 진료)를 억제하고 한정된 의료 자원을 효율적으로 관리하기 위한 목적이다. 개정된 시행령은 관보 게재를 거쳐 공포될 예정이며 각 항목별로 2026년 10월부터 2027년 1월까지 단계적으로 시행된다.
보건복지부에 따르면 대한민국 국민 1인당 연간 외래 진료 횟수는 2024년 기준 17.9회로 집계됐다. 이는 경제협력개발기구(OECD) 평균인 6.6회와 비교했을 때 약 2.7배에 달하는 수치다. 특히 여러 의료기관을 돌며 동일하거나 유사한 치료를 반복해서 받는 사례가 빈번하게 발생하고 있다. 2025년 통계에서는 연간 300회를 초과하여 외래 진료를 이용한 인원이 7,765명에 달했으며 이들의 연평균 진료 횟수는 344.7회였다. 심지어 1년에 1,775회를 이용한 극단적인 사례도 확인됐다.
연간 300회 넘는 병원 방문 시 진료비는 얼마나 늘어날까?
2027년 1월 1일부터는 연간 외래 진료 횟수가 300회를 초과할 경우 301회째 진료부터 본인부담률이 90%로 상향 적용된다. 현재 일반적인 외래 진료의 본인부담률이 20~60% 수준인 점을 고려하면 환자가 직접 지불해야 하는 비용이 대폭 증가하는 셈이다. 연간 300회는 주당 약 6회 이상 의료기관을 이용하는 수준이다.
다만 질병 치료를 위해 잦은 방문이 불가피한 환자들을 위한 보호 장치는 유지된다. 아동, 임산부, 산정특례 대상자 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환자는 이번 90% 적용 대상에서 제외된다. 또한 제외 기준에 해당하지 않더라도 국민건강보험공단 내 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성을 인정하는 경우에는 예외적으로 기존 본인부담률을 적용받을 수 있다. 정부는 의학적으로 반드시 필요한 진료에 대해서는 보장성을 지속적으로 강화하겠다는 방침이다.
실시간 의료이용내역 확인 시스템은 어떻게 운영될까?
또한 오는 12월 24일부터는 진료 현장에서 환자의 과거 의료 이용 내역을 실시간으로 확인할 수 있는 요양급여내역 확인시스템이 구축된다. 현재는 환자가 여러 병원을 다닐 경우 각 기관이 서로의 진료 내역을 알기 어려워 동일한 검사나 투약이 반복되는 문제가 있었다. 이 시스템은 건강보험심사평가원이 운영 업무를 위탁받아 관리하게 된다.
시스템 도입은 단계적으로 추진된다. 시행 초기에는 컴퓨터 단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI) 등 고비용 검사 항목에 우선 적용되며 이후 다른 진료 항목으로 확대될 예정이다. 의료기관의 행정 부담을 줄이기 위해 기존의 전자의무기록(EMR) 시스템과 연계하여 처방 시점에 의사가 간편하게 확인할 수 있도록 설계됐다. 이를 통해 중복 검사로 인한 환자의 안전 위험을 낮추고 불필요한 건강보험 재정 낭비를 방지할 수 있다.
건강보험료 연말정산 분할 납부 기준은 어떻게 바뀌나?
직장가입자의 경제적 부담을 덜어주기 위해 추가 징수 보험료의 분할 납부 기준이 대폭 완화된다. 오는 10월 1일부터는 추가로 내야 할 보험료가 전체 직장가입자 보수월액보험료(매달 내는 건강보험료) 하한액 이상인 경우 분할 납부를 신청할 수 있다. 2026년 기준 본인부담분으로 환산하면 약 1만 80원 수준이다.
기존에는 추가 보험료가 가입자 본인의 1개월치 보험료 이상일 때만 분할 납부가 가능했다. 예를 들어 월 보험료가 15만 원인 직장인이 정산 결과 14만 원의 추가 보험료를 내야 한다면 기존에는 일시불로 납부해야 했으나 앞으로는 최대 12회까지 나누어 낼 수 있게 된다. 이는 보험료 수준에 따라 분할 납부 가능 여부가 갈리던 형평성 문제를 해결하기 위한 조치다.
사업장의 보수 총액 통보 기한은 언제까지 연장될까?
사업주가 국민건강보험공단에 제출하는 직장가입자 보수 총액 통보 기한이 매년 3월 10일에서 3월 31일로 연장된다. 이는 2026년 10월 1일부터 시행된다. 그동안 사업장에서는 국세청 자료 확인 시간이 부족하여 국세청 자료로 갈음할 수 있는 인원까지 일일이 보수 총액을 직접 신고해야 하는 번거로움이 있었다.
통보 기한이 3월 말로 늦춰짐에 따라 공단은 국세청의 근로소득 간이지급명세서 자료를 먼저 연말정산에 반영하고 사업장은 이를 확인 및 보완하는 방식으로 절차가 개선된다. 2025년 정산 당시 전체 대상자 1,656만 명 중 62%인 1,026만 명이 사업장 직접 통보로 정산됐으나 이 중 713만 명은 국세청 자료로도 확인이 가능한 인원이었다. 이번 기한 연장으로 사업장의 행정 업무 신고 부담이 크게 줄어들 것으로 예상되며 기존 4월 보험료 정산 일정은 변동 없이 유지된다.
의료기술 변화에 따른 급여 및 비급여 관리 체계는 무엇인가?
보건복지부는 의료기술과 임상 환경의 변화를 건강보험 체계에 신속히 반영하기 위해 직권 조정 사유를 명확히 규정했다. 이미 고시된 의료행위나 치료재료라도 안전성, 유효성, 경제성, 급여 적정성 등이 달라진 경우 장관이 직접 요양급여 대상 여부를 재검토하고 조정할 수 있다. 구체적으로는 고시된 항목의 재분류가 필요하거나 신의료기술 재평가 결과 안전성 우려가 제기된 경우가 포함된다.
또한 약사법에 따라 허가된 약제 중 요양급여 대상으로 결정되지 않은 약제는 비급여 대상임을 법령에 명시했다. 이는 비급여 진료비용 보고 및 공개 과정에서 발생할 수 있는 법령 해석상의 혼선을 방지하기 위한 조치다. 유주헌 건강보험정책국장은 이번 개정이 꼭 필요한 진료는 보장하되 반복적이고 과도한 이용으로 인한 환자 안전 위험을 줄이고 국민이 변화를 체감할 수 있도록 철저히 준비하겠다고 밝혔다.
