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[5/1정보] 상대가치점수제 알아보기

상대가치점수제 알아보기

상대가치점수란 요양급여에 소요되는 시간, 노력 등 업무량, 인력, 시설, 장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 것이다.(국민건강보험법 시행령 제21조). 즉, 진찰·검사, 처치·수술 등과 같은 의료행위의 가치를 각 행위간의 상대적 점수로 나타낸 것이다. 이러한 상대가지점수에 환산지수를 곱하여 의료수가를 산정하게 되는데, 우리나라 수가체계의 기본을 이루고 있다.

상대가치점수는 2001년 1월 1일 처음 도입됐다. 당시 의료수가 책정 방식이 투명하지 않고 비효율적이라는 지적이 많았으며, 또한, 의료기관 간 의료행위별 가격 차이가 심하고, 의료 서비스의 질 저하 우려 등의 문제도 있었다. 이러한 문제점을 해결하고 의료 서비스의 질을 향상시키기 위해 등장한 것이 상대가치점수제이다.

앞서 언급한바와 같이 의료수가(원)는 ‘상대가치점수(점)x환산지수(1점당 원)x종별가산율(%)’로 계산하는데, 여기서 환산지수는 상대가치 단위 점수 당 비용(원가)을 나타내는 개념인데, 물가 등의 수가 상승을 고려하여 계산된 상대가치 1점당 가격이며, 국민건강보험공단 이사장과 의약계 대표가 계약으로 정하게 된다.

우리나라는 투입된 자원의 양이 많을수록 상대가치를 높게 평가하는 미국식 ‘자원기준 상대가치점수제(RBRVS, Resource Based Value Scale)’를 사용하고 있다.

상대가치는 ① 주시술자인 의사가 수행하는 행위의 표준시간 및 강도에 근거하여 산출한 의사업무량 ② 주 시술자 외 인건비 ③ 진료시설, 장비비, 치료재료 등 치료에 소요된 진료비용 ④ 법원판결문, 자체 해결비용 등과 같이 진료과별로 소요된 의료사고 비용(위험도)로 구성되는데, 의사업무량은 대한의사협회 등 전문단체에서 산출하고, 진료비용은 심평원에 구성된 임상전문가패널(CPEP)에서산정하며, 위험도는 별도 용역과제 발주하여 도출하게 된다. 각각 산정된 의사 업무량, 진료비용, 위험도는 회계조사를 통해 정확성을 검증한다.

상대가치는 주시술자인 의사가 환자에게 요양급여를 제공하기 위해 쓴 시간과 노력 등이 많을수록(의사 업무량), 전공의, 간호사, 의료기사 등 임상인력 인건비, 장비비, 재료비가 많이 든다고 여겨질수록(진료비용), 요양급여의 위험도가 높아 의료사고와 관련된 분쟁해결비용이 많이 든다고 평가될수록(위험도) 상대가치점수를 높게 매겨 수가가 높게 책정된다.

지금까지 상대가치점수는 3차례의 개정이 이뤄졌다. 건강보험심사평가원이 정부로부터 업무를 위탁받아 수행해 왔는데, 2008년[상대가치 1차 전면 개정연구(2003~2006년)]과 2017년[2차 전면 개정연구(2010~2016년)] 두차례 대규모 개편을 진행했지만 분야 간 불균형이 여전해 수술과 입원분야 등 필수의료서비스 공급 불균형과 의료인력 확충에 어려움을 발생시킨다는 지적을 받아왔다. 이에 정부는 지난 2021년부터 2023년까지 상대가치운영기획단 회의 10차례, 이해관계자 의견수렴 93회 거치는 등의 논의를 통해 3차 상대가치 개편안을 마련했다. 정부는 개편안을 통해 의료 환경과 진료행태 변화 등으로 도입 취지가 약화된 의료기관의 가산제도를 정비하고 상대적으로 저평가된 분야의 수가 불균형이 조정될 것으로 기대하고 있는데, 구체적으로 현재 요양기관 종별가산제도가 개편되고, 내과계질환자, 8세 미만 소아환자, 정신질환자 입원료 가산제도를 대폭 정비해 의료기관 기능과 운영목적에 맞도록 보상체계를 개편한다.

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