보험 약관 해석과 작성자 불이익의 원칙: 보험 분쟁 법리와 판례

[ISSUE]

보험 약관 해석과 작성자 불이익의 원칙 적용 사례를 중심으로

보험계약은 현대 사회에서 불확실한 위험에 대비하는 필수 수단으로 자리 잡고 있다. 그러나 보험약관은 보험사가 일방적으로 작성한 문서로 인해 그 해석에 있어 많은 분쟁이 발생하고 있다. 특히, 약관의 모호한 문구와 다의적 표현은 보험계약자와 보험사 간의 이해충돌을 일으키며, 분쟁 발생 시 법원의 해석 기준에 큰 영향을 미친다.

최근 대법원 판결과 여러 사례를 통해 드러난 바와 같이, 불명확한 약관 문구는 작성자 불이익 원칙에 따라 보험계약자에게 유리하게 해석되는 경우가 빈번하다.

이와 같은 법리적 판례들은 보험분쟁 해결 뿐만 아니라 보험계약 체결 시 당사자 간 신뢰 형성과 공정성을 확보하는 데 중대한 역할을 수행한다. 보험약관 해석의 원칙, 구체적 판례를 통해 작성자 불이익의 원칙이 어떻게 적용되고 한계는 어디인지 알아본다.

약관 해석의 기본 원칙, 공정성과 신의성실, 모호한 문언은 고객에게 유리하게

보험약관은 보험계약 체결 시 보험사가 일방적으로 작성하는 문서로, 계약 당사자 간 신뢰와 공정성의 근간을 이룬다.

이러한 보험약관의 작성자는 보험계약 체결 전 불특정 다수를 대상으로 약관을 제시하는 주체로서, 계약 내용에 대해 설명 의무와 책임을 부담하게 된다.

이와 관련해 약관 해석은 단순히 문자의 의미 만을 따르는 것이 아니라, 전체 계약의 취지와 목적을 고려하여 객관적이고 합리적인 기준에 따라 이루어져야 하며, 신의성실의 원칙에 따라 당사자의 주관적 의도를 넘어서 평균적 소비자가 이해할 수 있는 보편적 기준에 따라 판단되어야 한다.

또한 문언 해석에 있어서는 단어 하나하나의 의미 뿐만 아니라 전체 문맥과 계약 체결 당시의 상황, 그리고 관련 법령의 취지를 종합적으로 반영하는 것이 필수적이다.

특히 “불명확하게 표시한 자는 이에 대한 책임을 스스로 부담하여야 한다”는 법리적 원칙에 입각해, 약관 문구가 불명확하거나 다의적으로 해석될 여지가 존재할 경우 최종 해석은 보험계약자에게 유리하도록 적용되는 기본 원칙이 적용되게 된다.

참고로 대법원은 이에 대해 다음과 같이 판시하고 있다.

신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적⋅획일적으로 해석하여야 한다.

그리고 특정 약관 조항을 그 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하기 위해서는 특별한 사정이 없는 한 그 약관 조항의 문언이 갖는 의미 뿐만 아니라 그 약관 조항이 전체적인 논리적 맥락 속에서 갖는 의미도 고려해야 한다.

위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.

반면 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다(대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결, 대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결 등 참조).

정당한 기대 보호의 중요성

법원은 보험사가 약관을 작성하고 계약 체결 시 반드시 충실한 설명 의무를 이행해야 함을 강조한다.

보험가입자는 보험 가입 시 암 등 중대한 위험에 대해 명확한 보장을 기대하며, 이를 근거로 보험료를 납부하기 때문이다. 만약 약관 상 모호한 부분이 존재할 경우, 그 해석은 계약자가 합리적으로 기대하는 보험 보장의 범위 내에서 이루어져야 한다.

이에 법원은 다수의 판결에서 보험사가 계약 체결 시 암의 세부 분류와 보장 범위에 대해 충분한 설명을 제공하지 않은 점을 문제 삼으며, 불명확한 약관 조항은 보험계약자에게 불리하게 해석되어서는 안 된다고 판시하였다.

이 같은 판단은 보험업계 전반에 걸쳐 약관 작성 및 설명 방식의 개선을 촉구하는 중요한 법리적 메시지로 평가된다. 보험사의 설명 의무 강화는 결국 보험계약의 투명성과 공정성을 확보하고, 보험계약자의 정당한 권리를 보호하는 데 결정적인 역할을 한다.

작성자 불이익의 원칙이 적용되는 경우와 그렇지 않은 경우

이런 차원에서 2024년 10월 31일 선고된 대법원 판결(2023다240916)은 보험 약관 해석과 보험금 지급 범위 관련해서 작성자 불이익의 원칙이 적용되는 경우와 그렇지 않은 경우에 대해 명확한 기준을 제시했다.

이 사건은 피보험자와 보험회사 간에 체결된 ‘입원의료비 담보 특약’의 해석 문제로 불거졌다.

입원 의료비 담보 특약에서 지인 할인을 적용받은 경우, 보험금 청구 시 할인 전 금액을 기준으로 해야 하는지 아니면 할인 후 금액을 기준으로 해야 하는지에 대한 문제를 다루었는데,

해당 특약은 ‘상해 또는 질병으로 입원치료시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실과 기준 병실과의 병실료 차액의 50% 해당액’을 보상하도록 규정되어 있었다.

원심은, 이 사건 약관조항은 그 뜻이 명확하지 아니하여 고객인 피고에게 유리하게 해석하여야 하므로, 이 사건 특약에 따른 보험금은 지인할인에 의하여 감면된 후 피고가 실제로 부담한 의료비가 아니라 지인할인에 의하여 감면되기 전 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다고 보아, 원고의 청구를 기각하였다.

그러나 대법원의 판단은 달랐다. 이 사건 약관조항 문언의 내용과 의미, 국민건강보험법에 따른 비급여 진료비용의 의미와 성격, 이 사건 특약이 담보하는 보험목적의 성질과 손해보험제도의 원칙 등을 고려하면,

이 사건 약관조항은 국민건강보험법에 따른 비급여 진료행위에 대하여 피보험자가 의료기관과의 구체적인 계약에 따라 실제로 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 봄이 타당하고, 피보험자가 의료기관으로부터 할인받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없으며,

이 사건 약관조항은 그 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 경우에 해당하지 않는다고 보아, 이와 달리 판단한 원심을 파기․환송한 것이다.

살펴본 바와 같이 보험약관 해석에 있어 객관성과 합리성을 유지하는 동시에, 불명확한 문구에 대해 보험계약자에게 유리하게 해석하는 원칙은 매우 중요하다.

때문에 보험사는 약관 작성 시 당사자 간의 불평등한 관계를 고려하여, 명확하고 일관된 문구 사용에 주의를 기울여야 할 뿐 아니라, 계약 체결 시 가입자에게 충분한 설명과 정보를 제공할 의무를 갖는다.

한편, 보험계약자 역시 계약 체결 전 약관 조항의 문구와 그 의미를 꼼꼼히 확인할 필요가 있다. 특히, 할인 등의 감액 조항이 보상 대상에 미치는 영향을 사전에 정확히 파악해야 하며, 계약 체결 시 보험사로부터 충분한 설명을 듣지 못한 경우에는 추가 문의를 통해 불명확한 부분을 해소해야 한다. 이는 보험금 청구 시 예상치 못한 감액 사유로 인한 피해를 미연에 방지하기 위한 중요한 예방 조치임을 알아야 한다.