요양기관 현지조사 제도 알아보기, 요양기관 청구 부당 여부, 철저한 현장 점검 실시

요양기관 현지조사 제도 알아보기, 건전한 건강보험 운영과 환자 권리 수호 위한 체계적 조사 추진

조사 개요 및 필요성 – 현장 점검의 취지 재확인

요양기관이 건강보험 재정을 통해 지급받은 요양급여비용에 대해 세부 진료 내역을 토대로 사실관계와 적법 여부를 면밀히 확인하는 전면적 조사다.

이 조사는 요양기관의 청구 행태가 적정한지, 부당청구 여부를 철저하게 점검하여 건전한 의료 공급 환경을 확립하고자 함에 의의가 있다.

정부 및 관련 당국은 건강보험 가입자의 수급권 보호와 건전한 의료공급자 지원, 불필요한 재정 누수 차단을 목적으로 이 같은 현장 점검을 추진하고 있다.

이를 위해 요양기관의 청구 내역을 근거로 사실 여부를 검증하고, 관련 법령에 따른 준수 여부를 꼼꼼히 확인하는 절차가 마련되었다.

조사 개념 및 의의 – 청구 내역 적법성 점검의 핵심

요양기관이 지급받은 급여비용에 대한 청구 내역이 실제 진료 사실과 일치하는지, 그리고 법령상 규정을 충실히 따르고 있는지를 확인하는 것이 이 조사의 핵심 개념이다.

세부 진료내역을 바탕으로 청구 건별로 부당 여부를 판단하며, 적법한 청구 행위와 부당 청구 간의 경계를 명확히 하는 데 주목한다.

이 같은 조치는 요양기관의 자율 개선을 유도하고, 전반적인 청구 문화의 개선을 도모하는 데 큰 역할을 한다.

조사 추진 목적 – 청구문화 개선 및 재정 누수 방지

조사의 주된 목표는 요양기관의 건전한 청구 풍토 조성을 통해 적정 진료 행위를 유도하는 데 있다.

또한 건강보험 가입자의 권익 보호와 의료 공급자의 합리적 운영을 보장하여, 불필요한 건강보험 재정 누수를 방지하는 데 초점이 맞춰진다.

이와 같은 목적은 국가 재정의 건전성과 국민 건강의 안전을 동시에 달성하기 위한 필수적인 조치로 인식된다.

법령 근거 및 규제 기준 – 관련 법률 조항의 철저한 준수

이 조사는 국민건강보험법 및 의료급여법 등 관련 법령에 근거를 두고 진행된다.

국민건강보험법 제97조의 보고와 검사 규정, 제98조의 업무정지, 제99조의 과징금 부과 규정과 시행령 제70조의 행정처분 기준이 적용된다.

또한 국민건강보험법 제115조, 제116조, 제119조에 의한 벌칙 및 과태료 규정, 의료급여법 제23조, 제28조, 제29조, 제32조, 제35조, 제37조에 따른 각종 제재 조치가 함께 동원된다.

더불어 행정조사기본법 등 타 관련 법령 역시 본 조사에 중요한 기준으로 작용하여, 요양기관의 청구 행위 전반을 철저히 감시한다.

조사 내용 및 절차 – 청구 내역의 사실 확인과 행정 조치

조사 내용은 요양기관이 청구한 요양급여비용의 적법 타당성, 진료 내역의 사실 여부, 그리고 관련 법령 및 규정 준수 여부를 중심으로 이루어진다.

부당 청구 의심 기관의 선정은 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 요양기관 관련자 신고, 보건복지부 등 각 기관에서 제기한 의심 사례를 토대로 이루어진다.

조사 절차는 다음과 같이 구분된다.

첫째, 대상 선정 단계에서는 조사의 실효성, 시급성, 그리고 조사 여건을 감안하여 적정 수의 기관을 선정한다.

선정심의위원회가 정기조사 및 기획조사 대상으로 심의를 진행하며, 보건복지부장관의 심의 제외 대상도 명확히 구분된다.

둘째, 실제 조사는 서면조사와 현장조사로 진행된다.

서면조사의 경우, 복건복지부장관이 주관하여 심사평가원이 요청한 자료를 토대로 청구 적법성을 검증한다.

현장조사는 보건복지부장관 주관 아래 심사평가원과 국민건강보험공단의 인력을 동원하여 직접 요양기관을 방문, 점검하는 방식으로 이루어진다.

셋째, 조사 결과를 바탕으로 건별 정산심사가 실시된다.

부당 청구 금액 산정을 통해 행정처분 내역을 결정하고, 요양기관에 사전 통지를 하여 의견을 청취한 후, 행정처분 심의위원회에서 동기, 목적, 정도 등을 검토한다.

최종적으로 건강보험법상 업무정지(최대 1년) 또는 부당 청구 금액의 2~5배에 해당하는 과징금이 부과된다.

사후 관리 및 후속 조치 – 위반 사례에 대한 후속 점검 재확인

조사 완료 후에는 추가적인 사후 관리 절차가 동반된다. 타 법령 위반 사실이 확인되면 의료법이나 약사법 등 기타 관련 법률 위반자에 대해 담당 부서에 통보된다.

서류 제출명령 위반, 허위 보고, 검사나 질문 거부, 방해 또는 기피, 거짓 청구 등의 사례에 대해서는
형사 고발과 함께 요양기관 명단이 공표된다.

또한, 행정처분 불이행 의심 기관에 대해서는 이행 실태 조사가 진행되며, 처분 이후의 시정 여부를 면밀히 모니터링하여 이력 관리를 실시한다.

필요 시 행정심판이나 행정소송 등의 행정쟁송 절차가 이어진다.

현지 조사 방법 – 서면과 현장 방식의 차별적 적용

요양기관에 대한 조사 방식은 크게 두 가지로 구분된다.

첫 번째는 서면조사로, 조사원이 요양기관을 직접 방문하지 않고 요양급여와 관련된 자료를 제출하도록 요구하여 청구 내역의 적법성을 판단하는 방식이다. 서면조사 대상 기관 선정 및 방법은 별도의 매뉴얼에 따라 체계적으로 진행된다.

두 번째는 현장조사로, 실제 조사원이 요양기관을 방문하여 직접 진료 내역과 청구 자료를 확인하는 방식이다.

현장조사는 보다 철저한 점검을 위하여 실시간으로 기관의 운영 상황을 파악하는 데 중점을 두고 있다.

현지 조사 유형 – 정기, 기획, 긴급 및 이행실태 점검

조사 유형은 요양기관의 상황에 따라 다양하게 적용된다.

정기조사는 지표점검 기관이나 외부 의뢰 기관 등 부당 청구 가능성이 높은 기관을 대상으로 실시되며, 지표연동자율개선제 미이행 기관이나 부당 청구 감지 시스템에 의해 선별된 기관이 해당된다.

기획조사는 건강보험 제도 개선과 정상적인 청구 문화 정착을 위하여 사회적 문제로 대두된 분야에 대해 실시된다.

이와 함께 긴급조사는 증거 인멸이나 폐업 우려가 있는 요양기관, 또는 사회적으로 민감한 문제로 즉각적인 조사가 필요한 기관에 대해 긴급하게 진행된다.

또한, 업무정지 처분 중 편법 회피 가능성이 높은 요양기관이나 불이행 의심 기관에 대해서는 처분 후 이행 실태를 점검하는 이행실태 조사가 추가적으로 진행된다.

자율 개선 유도 제도 – 청구 문화 개선을 위한 시스템

요양기관의 청구 행태 개선을 위해 지표연동자율개선제와 부당 청구 감지 시스템이 도입되었다.

이 제도는 의료의 질 향상과 진료비 증가 영향이큰 분야에 대해 요양기관에 관련 정보를 제공하여
자율적 개선을 유도한다.

또한, 본인 부담금 과다 징수 다발 기관 등에 대해 부당 청구 가능성이 높은 사례를 감지하는 시스템을 활용하여 포괄적으로 관리하는 체계를 구축하고 있다.

외부 의뢰 기관에 의한 조사는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 급여 사후 관리 및 민원 제보, 타 행정기관 수사 과정을 통해 요양기관의 부당 청구가 확인되거나 인지된 경우에 시행된다.

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국내 건강보험 제도의 건전한 운영과 의료 공급자의 적정 진료 유도를 위해 이번 요양기관 현지 조사는 반드시 필요한 조치로 평가된다.

각 기관 간 협력과 체계적인 절차를 바탕으로 부당 청구를 근절하고, 국민의 수급권 보호 및 재정 누수 방지를 위한 지속적 관리가 추진될 전망이다.

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