저소득층 의료권 보장의 핵심, 의료급여제도 집중 해부

[ISSUE]

저소득층 의료권 보장의 핵심, 국가가 책임지는 의료지원 체계

의료급여제도는 생활이 어려운 국민들의 질병, 부상, 출산과 같은 의료문제를 국가가 직접 지원하는 공공부조 제도다. 국민건강보험제도와 함께 의료보장의 중요한 양축을 형성하며, 저소득층 의료안전망으로서 기능하고 있다. 수급권자가 스스로 건강관리를 실천할 수 있도록 유도하고, 적절한 의료이용을 독려하여 개인의 건강증진과 함께 의료급여 재정의 지속 가능성을 도모하는 데 목적이 있다.

특히 의료급여는 건강보험의 보장 범위 내에서 의료비를 지원하는 방식으로 운영된다. 이를 통해 진료비 부담을 최소화하고, 의료서비스 접근성을 강화하는 한편, 국가의 복지 책임도 실질적으로 이행하고 있다.

수급권자의 범위와 신청 절차, 세심하게 정비

의료급여 수급권자는 크게 1종과 2종으로 나뉜다. 1종은 근로능력 없는 국민기초생활보장수급자, 희귀질환자, 중증질환 등록자, 시설수급자 및 행려환자가 해당한다. 반면, 2종은 1종 요건을 충족하지 않는 국민기초생활보장 대상자나 타법적용자(이재민, 국가유공자, 북한이탈주민, 노숙인 등)를 포함한다. 2023년부터는 타법 수급자도 근로능력 유무에 따라 1·2종 차등 적용이 가능해졌다.

수급 신청은 수급권자 본인 또는 친족 등이 연중 수시로 관할 읍·면·동 주민센터에 가능하며, 국가유공자는 보훈지청, 무형문화재 보유자는 문화재청을 통해 신청할 수 있다. 주소지와 실제 거주지가 다른 경우, 실제 거주지에서도 신청할 수 있도록 제도가 개선되었다. 특히, 맞춤형급여 시행 이후 기초생활보장수급권자는 통합신청이 원칙이지만, 본인 선택에 따라 급여종류별 신청도 허용된다.

본인부담금 체계와 상한제, 지원제도 꼼꼼히 따진다

의료급여 수급자는 의료기관 이용 시 소정의 본인부담금을 지불해야 한다. 1종 수급권자는 의원급 외래진료에 1,000원, 병원급 1,500원, 종합병원급 2,000원을 부담하고, 약국에서는 500원을 부담한다. 입원치료는 본인부담이 없다. 2종 수급권자는 외래진료 시 의원급은 1,000원, 병원 및 종합병원급은 진료비의 15%, 입원은 10%를 부담한다.

다만, 의료비 부담을 완화하기 위해 본인부담 보상제와 본인부담 상한제가 운영된다. 본인부담 보상제에 따라 1종은 매 30일간 2만 원 초과 시 초과액의 50%를, 2종은 20만 원 초과 시 초과액의 50%를 보상받는다. 본인부담 상한제는 1종의 경우 30일간 5만 원, 2종은 연간 80만 원 초과 시 초과액 전액을 지원받는다. 단, 요양병원 입원기간이 240일을 초과할 경우 2종은 연간 120만 원 상한이 적용된다.

경증질환으로 상급종합병원을 이용할 경우 약국 본인부담금은 약제비 총액의 3% 정률부담 방식이 적용된다.

급여일수 상한과 연장승인제도, 선택병의원 제도의 중요성

의료급여는 이용 일수에 상한이 있다. 등록 희귀·중증난치질환자 및 중증질환자는 각 질환별로 연간 365일, 만성고시질환자는 380일, 기타 질환은 합산하여 400일까지 급여를 받을 수 있다. 급여일수 초과가 불가피한 경우 시·군·구청장의 승인을 받아 75~145일 추가 급여를 받을 수 있다.

이마저 초과할 경우 선택병의원 제도가 적용된다. 선택병의원을 지정하여 해당 병의원을 우선 이용해야 하며, 지정되지 않은 기관 이용 시 의료급여 의뢰서를 별도로 발급받아야 한다. 1차 의료기관 한 곳을 지정하는 것이 원칙이나, 복합질환자나 장기치료자가 6개월 이상 진료가 필요한 경우 심의위원회 심의를 통해 2차 기관까지 추가 지정이 가능하다.

선택병의원 지정 시 1종 수급권자는 외래 본인부담이 면제된다. 거주지 이전, 병원 폐업 등 불가피한 사유가 있을 경우 연 1회 변경이 가능하다.

건강생활유지비, 장애인보장구, 요양비 지원 혜택까지 총망라

의료급여 1종 수급권자는 외래진료 시 사용 가능한 건강생활유지비를 매월 6천 원씩 지원받는다. 이는 건강보험공단 가상계좌로 입금되며, 외래진료 본인부담금 납부에 사용된다. 사용하지 않은 금액은 다음 해에 환급된다. 단, 본인부담면제자나 급여제한자는 지원 대상에서 제외된다.

장애인보장구 지원도 광범위하다. 등록 장애인은 의지, 보조기, 전동휠체어, 전동스쿠터 등 85종의 보장구를 기준액 범위 내에서 지원받을 수 있다. 동일 유형 보장구는 내구연한 내에 1인당 1회만 인정된다.

요양비 지원도 다방면에 걸쳐 있다. 긴급상황에서 의료급여기관 외 시설 이용 시, 복막투석 소모성재료, 가정산소치료, 당뇨 소모성재료, 인공호흡기, 양압기, 기침유발기 등 다양한 상황에 따라 실비 지원이 이뤄진다.

임신·출산 진료비 지원도 시행된다. 의료급여수급권자 중 임신 중이거나 출산한 경우 단태아는 100만 원, 다태아는 140만 원을 지원하며, 지급방식은 개인별 가상계좌 포인트 적립 방식이다. 출산예정일 기준 2년까지 병·의원 외래진료에 사용할 수 있다.

부당청구 신고제와 포상금 제도, 제도 신뢰성 확보 장치 마련

의료급여 부당청구에 대한 신고 및 포상금 제도도 정비돼 있다. 수급권자 본인, 가족, 의료급여기관 종사자, 일반 시민 모두 신고할 수 있다. 국민건강보험공단으로부터 통보받은 진료내역과 실제 진료내역이 다를 경우, 진료받지 않았는데 청구가 이뤄진 경우, 과다 청구 등은 신고대상이 된다.

신고는 시군구청, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건소 등을 통해 직접 방문, 인터넷, 우편, 팩스 등 다양한 방법으로 가능하다.

포상금은 내부고발자에게는 징수금의 30%(상한 10억 원), 이용자 신고자는 최소 1만 원~최대 500만 원, 일반 제3자 신고자는 징수금의 20% 또는 초과금액 10%(최대 500만 원)가 지급된다.