갑상선 고주파 절제술 보험금 지급 적정성 판단의 쟁점들
📢 핵심 3줄 요약
1. 학계 권고 기준인 결절 크기 2cm 미만 수술은 ‘직접적인 치료 목적’으로 인정받기 어렵다.
2. 최소 2회 이상의 조직검사(FNA)를 통한 양성 확진과 뚜렷한 임상 증상이 동반돼야 보험금이 지급된다.
3. 보험사는 과잉진료 방지를 위해 초음파 영상과 조직검사 결과지를 필수로 요구하며 심사를 강화하고 있다.
5대 손해보험사인 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재가 갑상선 고주파 절제술(RFA)에 대한 보험금 지급 심사 기준을 대폭 강화하며 지급 거절 사례가 잇따르고 있다. 보험업계는 대한갑상선영상의학회 등 전문가 단체의 의학적 가이드라인을 근거로, 학계가 권고하는 치료의 필요성을 갖추지 못한 수술은 보험약관상 직접적인 치료 목적의 수술로 볼 수 없다는 입장을 고수하고 있다.
갑상선 고주파 절제술은 목 부위에 바늘 형태의 전극을 삽입하여 고주파 전류로 발생하는 열을 이용해 결절(혹)을 태워 없애는 시술이다. 흉터가 거의 남지 않고 회복이 빠르다는 장점 때문에 시행 횟수가 급격히 증가했다. 그러나 건강보험 급여 기준과 실손보험 지급 기준이 엄격해지면서, 기준을 충족하지 못한 ‘비급여’ 수술 후 보험금을 청구했다가 거절당하는 환자들이 늘고 있다.
학계가 제시하는 갑상선 고주파 절제술의 정당한 치료 기준은?
대한갑상선영상의학회는 고주파 절제술이 의학적으로 타당한 치료로 인정받기 위한 세 가지 핵심 기준을 제시하고 있다. 첫째는 결절의 크기다. 결절의 크기가 최소 2cm보다 크고, 추적 관찰 과정에서 크기가 계속 증가하는 경우에만 수술을 권고한다. 2cm 이하의 작은 결절은 즉각적인 수술보다는 정기적인 초음파 검사를 통한 경과 관찰이 우선이라는 것이 학계의 공통된 의견이다.
둘째는 조직검사의 횟수와 결과다. 최소 2회 이상의 미세침 흡인 검사(FNA) 또는 핵생검(Core Needle Biopsy)을 통해 해당 결절이 암이 아닌 ‘양성 결절’임이 명확히 확진돼야 한다. 암인 경우에는 고주파 절제술이 아닌 수술적 절제가 원칙이며, 단 1회의 검사만으로는 오진의 가능성이 있어 2회 이상의 교차 검증을 요구하는 것이다. 셋째는 임상 증상의 유무다. 목에 이물감이 느껴지거나 통증이 있는 경우, 혹은 결절이 겉으로 드러나 미용상 심각한 문제를 일으키는 등 환자가 주관적으로 느끼는 뚜렷한 불편함이 동반돼야 한다.
주치의의 수술 결정은 보험금 지급의 절대적 근거가 될 수 없는가?
보험금 지급이 거절된 환자들은 주치의가 수술이 필요하다고 판단했다면 그 결정을 존중해야 한다고 주장한다. 의사의 전문적인 판단에 따라 시행된 수술을 보험사가 사후에 부정하는 것은 부당하다는 논리다. 특히 환자들은 수술 전 보험사로부터 결절 크기 2cm 이상과 같은 구체적인 지급 조건을 설명받지 못했다며 약관법 위반을 지적하고 있다.
이에 대해 법원과 보험업계의 시각은 냉정하다. 수술의 필요성에 대한 판단은 객관적인 관점에서 의사의 결정이 합리적인 재량 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우여야 한다는 이유에서다. 전문학회의 진료 지침을 무시하고 조직검사 결과도 확인하지 않은 채 당일 수술을 진행하는 행위는 합리적 재량을 벗어난 것으로 본다. 또한, 결절 크기 등의 기준은 의학적 고려 요소일 뿐 약관의 핵심 내용이 아니므로 별도의 설명 없이도 가입자가 예상할 수 있는 일반적인 사항이라는 판단이 지배적이다.
보험사가 수술 전 조직검사지와 초음파 영상을 요구하는 이유는 무엇인가?
최근 손해보험사들은 보험금 청구 시 수술 전 조직검사 결과지와 초음파 영상 원본을 필수로 요구하고 있다. 이는 해당 수술이 실제로 학계의 권고안을 준수했는지, 즉 과잉진료 여부를 엄격히 따지기 위함이다. 과거에는 영수증과 진단서만으로 보험금이 지급되는 경우가 많았으나, 최근 손해율이 급등하면서 심사 문턱이 높아졌다.
건강보험 급여 기준에 따르면 결절 크기가 2cm 이상이면서 증상이 있고, 두 번 이상의 FNA 검사로 양성이 확정돼야 급여 혜택을 받을 수 있다. 이 기준을 충족하지 못하면 비급여로 분류되어 환자가 수술비를 전액 부담하게 되는데, 이를 실손보험으로 보전받으려는 시도가 늘면서 분쟁이 격화됐다. 보험사는 의학적 근거가 부족한 비급여 수술에 대해 보험금을 지급할 경우 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어질 수 있다는 점을 강조하고 있다.
향후 갑상선 결절 수술을 계획 중인 환자가 확인해야 할 사항은?
갑상선 결절로 인해 고주파 절제술을 고려하고 있다면, 본인의 상태가 학계의 권고 기준에 부합하는지 먼저 확인해야 한다. 결절의 크기가 2cm 미만이라면 급박하게 수술을 결정하기보다 정기적인 추적 관찰을 통해 크기 변화를 살피는 것이 의학적으로나 경제적으로 안전하다. 만약 수술이 불가피하다면 반드시 2회 이상의 조직검사를 거쳐 양성 여부를 확정 지어야 한다.
또한 수술 전 보험사에 연락하여 해당 수술이 실손보험 지급 대상에 해당하는지, 어떤 서류가 필요한지 미리 파악할 필요가 있다. 주치의의 권유가 있더라도 그것이 학계의 표준 진료 지침과 일치하는지 꼼꼼히 따져보는 과정이 필수적이다. 보험금 지급률이 낮아지는 추세인 만큼, 객관적인 증거 자료를 확보하지 못한 상태에서의 수술은 향후 막대한 경제적 부담으로 돌아올 수 있다는 점을 명심해야 한다.
김경래 민병원 내과 대표원장(내분비내과 전문의)에게 듣는 갑상선 고주파 절제술 궁금증! 무엇이 궁금하세요?
Q: 결절 크기가 1.5cm인데 통증이 너무 심합니다. 이 경우에도 보험금 지급이 거절되나요?
A: 원칙적으로 학계 기준은 2cm 이상입니다. 다만 2cm 미만이라도 통증이나 이물감 등 증상이 뚜렷하고, 조직검사 결과가 명확하며, 의학적으로 수술의 시급성이 입증된다면 예외적으로 검토될 수 있으나 보험사와의 분쟁 가능성은 여전히 높습니다.
Q: 미세침 흡인 검사(FNA)를 한 번만 하고 수술하면 왜 문제가 되나요?
A: FNA는 가느다란 바늘로 세포를 채취하는 방식이라 위음성(암인데 양성으로 나옴) 확률이 존재합니다. 따라서 최소 2회 이상의 검사를 통해 결과의 일관성을 확인하는 것이 학계의 표준 지침이며, 보험사는 이 절차를 거치지 않은 수술을 부적정한 진료로 판단합니다.
Q: 비급여로 수술받으면 실손보험에서 100% 보상받을 수 있다고 들었는데 사실인가요?
A: 과거에는 가능했으나 최근에는 ‘직접적인 치료 목적’ 여부를 엄격히 따지는 것으로 알고 있습니다. 학계 기준을 충족하지 못한 비급여 수술은 과잉진료로 간주되어 보험금 지급이 거절되거나 일부만 지급될 수 있으므로 주의가 필요합니다.
