보건복지부, ‘건강보험 종합계획 2026년 시행계획’ 확정…필수의료 강화 및 재정 건전성 확보 박차
보건복지부가 지난 25일 제4차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 개최하여 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028년)의 2026년 시행계획(안)’을 심의·의결했다. 이번 시행계획은 지역·필수·공공의료 강화와 건강보험의 지속가능성 확보에 중점을 둔 올해의 중점 추진 방향을 담았다.
2024년 2월에 발표된 제2차 국민건강보험 종합계획의 3차년도 이행계획인 이번 2026년도 시행계획은 총 75개 세부과제의 이행상황을 점검하고 향후 추진 방향을 제시했다. 특히 현 정부 출범 이후 처음 수립되는 시행계획으로, 국정과제의 핵심 방향성을 적극 반영했다는 점에서 의미가 크다고 보건복지부는 밝혔다.
필수의료 공급 및 정당한 보상 강화
보건복지부는 필수의료 공급을 확대하고 이에 대한 정당한 보상을 강화하는 데 집중한다. 지역·필수·공공의료의 적정 보상을 위해 의료수요가 감소하는 분만·소아 분야에 대한 보상을 강화한다. 올해 4분기 중 모자의료 진료협력 시범사업을 확대하고, 소아진료 지역협력체계 구축 시범사업의 본사업 전환을 검토한다. 심혈관질환·응급의료 등 필수의료 공백 대응을 위한 진료협력 네트워크 시범사업에 대한 사후보상도 강화할 계획이다.
필수의료 보상체계의 구조적 개선도 추진된다. 상반기 중 비용분석에 기반한 상대가치 조정 방안을 마련하고, 하반기 중 과보상 수가를 인하하여 절감한 재원으로 저보상 필수의료 수가를 인상한다. 이를 통해 2030년까지 ‘균형수가’를 달성하는 것을 목표로 한다.
성과 중심 심사·평가체계로의 전환도 이뤄진다. 의료의 질과 효율성 향상을 도모하는 분석심사 선도사업의 본사업 전환을 검토하고, 연내 의료질평가 개편안을 마련할 예정이다. 건정심 산하에 ‘의료행위 재평가 및 재분류 추진단’ 구성을 논의한다.
필수의료 전달체계 강화 방안으로는 복지부로 이관된 국립대병원이 필수의료 중추로서의 역할을 충실히 수행할 수 있도록 지원한다. 올해 3분기 중 포괄 2차 종합병원을 신규 지정·지원하여 지역 내 2차병원의 기능과 역량을 강화할 계획이다.
의료격차 축소 및 건강한 삶 보장
국민의 간병 부담 완화 및 지역사회 돌봄 연계 강화도 주요 과제다. 요양병원 간병 급여화(본인부담률 100% → 30% 내외) 방안을 검토하고, 상급종합병원 참여 제한을 단계적으로 완화하는 등 간호·간병통합서비스 개선 방안을 상반기 중 마련할 예정이다. 요양병원 수가 및 환자분류체계 개선 등을 통해 요양병원의 의료 기능을 강화하여 사회적 입원을 줄인다. 또한 요양병원-지자체 시스템 연계를 전국으로 확대하여 퇴원 환자의 지역사회 연계를 강화할 예정이다.
국민이 사는 지역에서 필요한 의료·건강관리 지원을 위해 ‘지역사회 일차의료 혁신 시범사업’을 추진한다. 이를 위해 상반기 중 참여 지자체 및 의료기관 공모와 선정을 마치고, 하반기에 본격적으로 시행할 예정이다. 장애인 건강주치의 시범사업에는 중증장애인 대상 방문 재활서비스를 2026년에 도입한다.
생애말기 지원 강화를 위해 가정형 호스피스 활성화를 위한 수가를 인상하고, 의료기관윤리위원회·사전연명의료의향서 등록기관 등 연명의료결정제도 수행기관을 확충할 방침이다. 건강정보 고속도로 데이터 제공기관은 종합병원급 의료기관 등과 연계하여 확대를 추진한다.
건강보험의 재정적 지속가능성 제고
합리적인 의료 이용 및 과잉 진료 방지를 위해 외래 과다 이용자에 대한 본인부담을 강화한다. 연 300회 초과 시 본인부담률을 90%로 상향 조정한다. 비급여 관리 강화를 위해 비급여의 안전성·유효성, 급여 전환 필요성 등을 검토하고 비급여 표준화 및 가격 공개 확대 등의 관리 방안을 마련한다.
보험료 부과의 형평성 제고를 위해 재산보험료 부과 방식을 현행 등급별 점수제에서 정률제로 전환하고, 건강보험료 부과체계 개편 기획단을 운영한다.
국고 지원 확대 및 재정 운영 투명성 강화를 위해 정부는 국고 지원 확대를 추진하는 한편, 올해 처음으로 5년 단위 중장기 재정전망을 수립·공개할 예정이다.
의료기술 재평가 제도 법제화도 이뤄졌다. 지난해 의료기술의 임상적 유용성과 가치 변화를 반영하는 의료기술재평가 제도를 법제화(2025년 9월)했으며, 평가 결과 안전성·유효성 등이 변화한 의료기술에 대한 건강보험 연계 방안을 마련할 계획이다.
안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련
혁신 신약 가치 보상 강화 및 필수의약품 공급 안정화를 위해 혁신 신약의 가치 보상을 강화하고 약가유연계약제를 확대한다. 필수의약품의 공급 안정화를 위해 약가 우대 및 원가 보전 기준 개선도 추진한다.
공급 부족 치료재료 대응 체계 구축을 위해 공급 현황 등을 집중 모니터링하며, 치료재료 제도 전반에 대한 개선 방안을 하반기 중 마련할 예정이다.
건강보험 데이터의 안전한 활용 지원을 위해 공익 목적의 의료 AI 연구·산업에 건강보험 데이터의 안전한 활용을 지원하도록 원격 접속 시범사업과 개인정보 식별 우려가 없는 합성데이터 개발 연구를 추진한다. 또한 연구자의 건보 데이터 접근성 강화를 위해 오프라인 분석센터 4개소를 확충한다.
종합계획 이행을 통한 건강보험 미래 구축
보건복지부는 제2차 건강보험 종합계획의 3차년도 시행계획을 통해 지역·필수·공공의료를 강화하여 꼭 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 하겠다고 밝혔다. 또한 혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질 없이 달성하고, 국정과제와 연계하여 더욱 내실 있게 추진하겠다고 강조했다. 이번 계획은 국민의 건강한 삶을 보장하고 의료 시스템의 효율성을 높이는 데 기여할 것으로 기대된다.
