진찰 없이 물리치료 진찰료 청구 의료급여기관 현지조사, 부당청구 의혹에 이의신청 예정
최근 한 의료급여기관이 대외의뢰를 통해 처방전 분할, 보호자 대리처방 서류 미비, 진찰 없이 시행된 물리치료에 대한 진찰료 100% 청구 등 다수의 부당청구 의혹으로 현지조사를 받았다. 해당 기관은 조사 결과에 대한 확인서 서명을 거부하고 이의신청을 준비중이다.
의료급여기관 현지조사, 적발된 주요 부당청구 사례 분석
이번 대외의뢰 의료급여기관 현지조사에서 적발된 부당청구 사례들은 생각보다 다양하다.
첫째, ‘처방전 분할’은 환자가 한 번의 진료로 필요한 약을 여러 번에 걸쳐 처방받은 것처럼 처리하여 진료비를 중복 청구하는 행위를 의미한다. 이는 주로 약제비 본인 부담률을 낮추기 위한 목적으로 활용될 수 있으며, 건강보험 재정 건전성을 해치는 부당한 행위로 간주된다.
둘째, ‘보호자 대리처방 서류 미비’는 환자 본인이 아닌 보호자가 대리처방을 받을 경우 요구되는 법적 서류가 제대로 갖춰지지 않은 상태에서 처방이 이뤄졌다는 의미이다. 대리처방은 환자의 안전과 직결되는 중요한 문제이므로, 의료법상 명시된 가족관계 증명서, 환자 및 보호자의 신분증, 대리처방 확인서 등 필수 서류가 완비돼야 한다.
셋째, 가장 심각하게 지적된 부분 중 하나는 ‘진찰 없이 시행한 물리치료 시 진찰료 100% 청구’다. 물리치료는 의사의 정확한 진찰을 통해 환자의 상태를 평가하고 그에 맞는 치료 계획을 수립한 후 시행돼야 하는 의료 행위다. 하지만 진찰 행위 없이 물리치료만 시행하고도 진찰료를 전액 청구하는 것은 명백한 부당청구에 해당한다.
조미현 하이메디파트너스건강보험컨설팅 수석이사(현, 서정대 간호대 교수, 전 심평원 심사실장)은 “이번 현지조사의 처방전 분할, 보호자 대리처방 서류 미비, 진찰 없는 진찰료 청구 등은 의료급여기관들이 주의해야 할 사안이다”고 지적했다.
기관 측의 확인서 서명 거부와 향후 이의신청 계획
물론 현지조사를 받은 해당 의료급여기관은 조사 결과에 대한 확인서 서명을 거부한 것으로 알려졌다. 이는 조사 내용에 대해 기관 측이 동의하지 않거나, 부당하다고 판단하고 있다는 의미이며, 이에 기관 측은 이번 조사 결과에 대해 이의신청을 제기할 예정이며, 법적 절차를 통해 부당청구 의혹에 반박할 것으로 보인다.
이의신청은 조사 결과 통보 후 일정 기간 내에 제기할 수 있으며, 기관은 자신들의 입장을 소명하고 재조사를 요청하거나 처분 수위의 조정을 요구할 수 있다. 이러한 이의신청 절차는 행정처분이 확정되기 전까지 기관에게 주어진 정당한 방어권 행사로, 의료기관이 조사 결과에 불복할 경우 선택할 수 있는 중요한 법적 대응 방안이다.
행정처분 산출까지 장기화 전망: 최대 1년 6개월 소요 가능성
특히 이번 사건의 경우, 기관 측의 이의신청이 예고됨에 따라 최종 행정처분 산출까지 상당한 시간이 소요될 것으로 보인다. 통상적으로 현지조사 이후 행정처분이 확정되기까지는 여러 단계의 절차를 거친다. 조사 결과 통보, 기관의 소명 기회 부여, 이의신청 접수 및 심의, 그리고 최종 처분 결정 등의 과정이 포함된다.
특히 이의신청이 제기될 경우, 해당 내용을 심의하고 추가적인 자료를 검토하는 데 시간이 더 필요하다. 관계 당국은 기관의 주장을 면밀히 검토하고 법률 자문 등을 거쳐 최종 결정을 내리게 된다. 이 과정에서 1년에서 1년 6개월 정도의 시간이 걸릴 수 있다.
행정처분은 부당청구 금액 환수, 업무정지, 과징금 부과 등 다양한 형태로 이뤄질 수 있으며, 그 수위는 적발된 부당청구의 유형, 금액, 고의성 여부 등에 따라 달라진다.
의료급여기관 현지조사 강화와 의료기관의 대응 과제
정부와 관계 당국은 건강보험 재정 건전성 확보와 의료 서비스의 투명성 강화를 위해 부당청구에 대한 감시를 지속적으로 확대하고 있다. 이러한 기조 속에서 의료급여기관들은 더욱 철저한 내부 관리 시스템을 구축하고, 관련 법규를 준수하는 데 만전을 기해야 할 필요성이 커졌다.
특히, 처방전 관리, 대리처방 절차, 진료 기록 작성 등 기본적인 행정 절차 준수는 물론, 진료 행위와 청구 내용의 일치 여부를 상시 점검해야 한다.
조미현 하이메디파트너스건강보험컨설팅 수석이사(현, 서정대 간호대 교수, 전 심평원 심사실장)은 “부당청구 의혹에 대한 현지조사 이후 행정처분이 확정되기까지 1년 6개월까지 소요될 수 있다는 점은 의료급여기관에게 불확실성을 가중시키는 요인”이기는 하나, “억울한 의료급여기관에게는 그 억울함을 반박할 수 있는 준비기간인만큼 철저한 준비를 통해 억울함을 풀어내야 한다”고 강조했다.
