실손보험 청구간소화 확대 방해, 보험사 서류수신 거부 논란

[ISSUE]

의료계 “보험사 서류수신 거부가 실질적 장애물”… 5개 단체 공동성명 발표

전국 5개 보건의약단체가 실손보험 청구간소화 확대를 방해하는 보험사들의 서류수신 거부 행태를 비판하는 공동성명을 발표했다. 현재 일부 보험사들이 의료기관에서 보내는 전자적 전송 서류의 수신을 거부하고 있어 제도 확산에 걸림돌이 되고 있다는 지적이다.

성명에 따르면 2023년 보험업법 개정으로 인해 2024년 10월부터 병원급 이상 의료기관은 실손보험 청구를 위한 서류전송을 시행 중이며, 2025년 10월부터는 의원급 의료기관과 약국도 실손보험 서류전송에 참여하게 된다.

그러나 금융위원회가 지정한 전송대행기관인 보험개발원의 ‘실손24’는 현재 전체 의료기관과 약국의 10% 미만과만 계약을 체결한 상태. 이에 대해 일부 보험업계 관계자들은 의료기관의 낮은 참여율이 문제라며 미참여 기관에 대한 처벌 조항 마련 필요성을 언급한 바 있다.

의약단체들은 이러한 주장이 사실과 다르다고 반박했다.

지난 2월 금융위원회는 보험개발원의 ‘실손24’ 외에도 일부 병원에서 사용하는 핀테크 등을 활용한 실손보험 청구 방식으로도 병원에서 보험사로 청구 서류를 전송할 수 있음을 공식 확인했으며,

현재 핀테크업체와 연동되어 청구서류를 전송할 수 있는 의료기관이 2만 1천개가 넘음에도 불구하고, 주요 보험사 중 3곳은 이러한 전자적 전송 서류에 대해 수신을 거부하고 있는 상황이라는 것이다.

결국 실손보험 청구간소화 확대에 방해가 되는 것은 보험사 자신들이라는 지적이다.

보험업계는 실손24 활성화를 위해 시스템 개발 및 구축 비용 1,000억 원을 부담했다고 주장하고 있으나, 의약단체들은 이는 단순 구축 비용일 뿐이라고 반박했다.

보험업법 제102조7에 따르면 전산시스템의 구축뿐 아니라 운영에 관한 비용도 보험회사가 부담하도록 규정되어 있으나, 보험사들은 ‘실손24’의 확대 부진을 요양기관 탓으로만 돌리며 확대를 위한 실질적인 노력은 부족하다는 지적이다.

이미 의약계는 금융위, 의약계, 보험업계 등이 참여하는 태스크포스(TF)에서 실손청구 시스템 유지, 보수 등을 위한 행정비용 보상에 대해 여러 차례 요구했으나 명확한 답을 받지 못했다고 밝혔다.

대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회 등 5개 보건의약단체는 4월 1일 공동성명을 통해 다음과 같은 세 가지 요구사항을 제시했다.

첫째, 금융위원회가 인정하고 의약계가 현재 자율적으로 사용하고 있는 핀테크 등을 통한 청구서류 전송 시 보험사의 수신 거부를 금지해야 한다.

둘째, 실손청구 시스템 유지, 보수 등을 위한 최소한의 행정비용 보상이 필요하다. 셋째, 이미 시행 중인 통원의료비 10만원 이하 진료비세부내역 전송제외 조치(2014년 11월 금융감독원)를 유지해야 한다.

의약단체들은 이러한 요구사항들이 자율적인 요양기관 참여를 유도하고 실손보험 청구간소화 제도의 합리적인 발전을 위해 반드시 수용되어야 할 사항이라고 강조했다.

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