의료계 “보험사 서류수신 거부가 실질적 장애물”… 핵심은 보험사 서류수신 거부, 의료기관 미참여 아냐
전국 5개 보건의약단체가 실손보험 청구간소화 확대를 방해하는 보험사들의 서류수신 거부 행태를 비판하는 공동성명을 발표했다. 이번 성명은 2025년 4월 현재, 소비자물가지수가 전년 동월 대비 3.4% 상승하며 서민 경제의 의료비 부담이 임계점에 도달한 상황에서, 제도 안착의 핵심 열쇠를 쥔 보험사가 오히려 기술적 장벽을 치고 있다는 비판이 제기되며 파장이 커지고 있다.
현재 일부 보험사들이 의료기관에서 보내는 전자적 전송 서류의 수신을 거부하고 있어 제도 확산에 걸림돌이 되고 있다는 지적이다. 특히 2025년 1분기 기준, 핀테크 업체를 통해 전송된 청구 건 중 약 12.5%가 ‘보안 인증 미비’ 등의 이유로 보험사로부터 반려 처리된 것으로 나타나 소비자들의 불만이 폭주하고 있다.
성명에 따르면 2023년 보험업법 개정으로 인해 2024년 10월부터 병원급 이상 의료기관은 실손보험 청구를 위한 서류전송을 시행 중이며, 2025년 10월부터는 의원급 의료기관과 약국도 실손보험 서류전송에 참여하게 된다.
그러나 금융위원회가 지정한 전송대행기관인 보험개발원의 ‘실손24’는 현재 전체 의료기관과 약국의 10% 미만과만 계약을 체결한 상태. 이에 대해 일부 보험업계 관계자들은 의료기관의 낮은 참여율이 문제라며 미참여 기관에 대한 처벌 조항 마련 필요성을 언급한 바 있다.
핀테크 연동 2만 1천개 의료기관, 보험사 3곳은 수신거부
의약단체들은 이러한 주장이 사실과 다르다고 반박했다. 익명을 요구한 서울의 일선 개원의는 “의료 현장에서는 이미 민간 핀테크 서비스를 통해 효율적인 전송 체계를 구축해 두었음에도, 보험사가 오직 자신들이 비용을 댄 ‘실손24’ 시스템만을 고집하는 것은 명백한 갑질”이라고 꼬집었다.
지난 2월 금융위원회는 보험개발원의 ‘실손24’ 외에도 일부 병원에서 사용하는 핀테크 등을 활용한 실손보험 청구 방식으로도 병원에서 보험사로 청구 서류를 전송할 수 있음을 공식 확인했으며,
현재 핀테크업체와 연동되어 청구서류를 전송할 수 있는 의료기관이 2만 1천개가 넘음에도 불구하고, 주요 보험사 중 3곳은 이러한 전자적 전송 서류에 대해 수신을 거부하고 있는 상황이라는 것이다.
결국 실손보험 청구간소화 확대에 방해가 되는 것은 보험사 자신들이라는 지적이다.
시스템 운영비용도 보험사 부담해야
보험업계는 실손24 활성화를 위해 시스템 개발 및 구축 비용 1,000억 원을 부담했다고 주장하고 있으나, 의약단체들은 이는 단순 구축 비용일 뿐이라고 반박했다. 실제로 2025년 보건산업 통계에 따르면, 의원급 의료기관이 실손전산화를 위해 추가로 부담해야 할 연간 유지보수 및 보안 관리 비용은 개소당 평균 120만 원에 달할 것으로 추산되지만 이에 대한 보전 대책은 전무하다.
보험업법 제102조7에 따르면 전산시스템의 구축뿐 아니라 운영에 관한 비용도 보험회사가 부담하도록 규정되어 있으나, 보험사들은 ‘실손24’의 확대 부진을 요양기관 탓으로만 돌리며 확대를 위한 실질적인 노력은 부족하다는 지적이다.
이에 대해 익명을 요구한 정부 관계자는 “현재 비용 분담 가이드라인을 수립 중이나, 보험업계와 의료계의 간극이 커 10월 전면 시행 전까지 합의가 도출될지 불투명한 상황”이라고 전했다.
의약 5개 단체, 3가지 요구사항 제시
대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회 등 5개 보건의약단체는 4월 1일 공동성명을 통해 다음과 같은 세 가지 요구사항을 제시했다.
첫째, 금융위원회가 인정하고 의약계가 현재 자율적으로 사용하고 있는 핀테크 등을 통한 청구서류 전송 시 보험사의 수신 거부를 금지해야 한다.
둘째, 실손청구 시스템 유지, 보수 등을 위한 최소한의 행정비용 보상이 필요하다. 셋째, 이미 시행 중인 통원의료비 10만원 이하 진료비세부내역 전송제외 조치(2014년 11월 금융감독원)를 유지해야 한다.
익명을 요구한 일선 개원 약사는 “조제 업무 외에 별도의 전산 행정 인력을 투입해야 하는 약국 입장에서 무상 지원 없는 강제 참여는 경영 악화를 초래할 것”이라며 “디지털 격차를 고려한 실질적인 지원책이 우선되어야 한다”고 강조했다.
의약단체들은 이러한 요구사항들이 자율적인 요양기관 참여를 유도하고 실손보험 청구간소화 제도의 합리적인 발전을 위해 반드시 수용되어야 할 사항이라고 강조했다.
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