도수치료 관리급여 전환 기반 의료 남용 방지 및 보험 체계 내실화
정부가 도수치료를 비급여 항목에서 건강보험 체계 내의 ‘관리급여’로 전환하기로 하고, 의료 이용의 효율성을 높이기 위한 구체적인 기준 마련에 나섰다. 이에 보건복지부는 도수치료를 관리급여 항목으로 지정하고, 이에 따른 수가 및 급여기준의 세부 사항을 규정하는 고시 개정안을 행정예고했다고 밝혔다.
복지부는 이번 조치에 대해 사회적 편익을 제고하고 적정한 의료 이용을 유도하기 위해 마련된 것으로, 과잉 진료 우려가 큰 비급여 항목에 대한 관리를 강화하려는 목적이라고 설명했다. 관리급여란 치료의 필수성과 재정적 부담 등을 종합적으로 평가하여 가격과 진료 기준을 선별적으로 관리하는 제도다.
선별급여 내 관리급여 항목 신설 및 본인부담률 설정
행정예고된 개정안에 따르면, 도수치료는 건강보험 체계 내 선별급여 목록 중 ‘관리급여’ 항목으로 신규 등재될 예정이다. 이는 기존 비급여 시장을 제도권 안으로 편입시켜 투명한 가격 체계와 표준화된 진료 기준을 적용하기 위한 정부의 방침이다. 이에 따라 도수치료를 받는 환자의 본인부담률은 95%로 설정됐다.
보건복지부는 높은 본인부담률을 통해 불필요한 의료 이용을 억제하는 한편, 의학적 필요성이 인정되는 범위 내에서는 건강보험의 관리 감독을 받도록 설계했다고 밝혔다. 이를 통해 환자는 요양기관별 비용 차이로 인한 혼선을 줄이고, 의료기관은 정해진 기준에 따라 청구해야 하는 의무를 지게 된다.
전국 표준 수가 체계 구축 및 요양기관 종별 차등 적용
정부는 도수치료 가격을 1일당 약 43,850원대로 책정하여 전국 요양기관에서 유사한 수준으로 운영되도록 할 계획이다. 개정안은 요양기관 종별에 따라 의원급은 458.68점, 병원급 이상은 523.27점의 상대가치점수를 부여하는 내용을 담고 있다. 보건복지부는 이러한 표준 수가 도입이 병원마다 제각각이었던 도수치료 비용을 평준화하고 환자의 비용 예측 가능성을 높이는 핵심 장치가 될 것으로 내다봤다.
또한, 야간이나 공휴일에 실시되는 도수치료에는 별도의 가산을 적용하지 않기로 규정했다. 관리급여 산정 시 요양기관 종별가산율이나 소아·야간·공휴 가산 등을 배제함으로써 일관된 수가 정책을 유지하겠다는 취지다. 이는 도수치료가 과도한 상업적 목적으로 활용되는 것을 방지하고 통증 관리라는 본연의 목적에 집중하게 하려는 정부의 의지가 반영된 조치다.
(사진=AI 생성 이미지)
급여 적용 대상 구체화 및 사전 보존적 치료 필수화
개정안에 명시된 급여 인정 대상은 기능 이상 및 통증이 지속되는 근골격계 질환자로 한정된다. 단순 피로 회복이나 체형 교정 목적의 치료는 건강보험과 실손보험 적용에서 제외된다는 점이 명확히 규정되었다. 특히 보건복지부는 치료 실효성을 위해 1회 시술 시간을 30분 이상으로 규정하고, 반드시 의사나 교육을 이수한 상근 물리치료사가 직접 시행해야 한다는 요건을 내걸었다.
주목할 점은 ‘단계적 치료’ 원칙의 강화다. 개정안은 기본 물리치료 및 단순 재활치료를 최소 2주간 4회 이상 시행했음에도 호전이 없는 경우에만 도수치료 급여를 인정하도록 했다. 이는 도수치료를 일차적 수단이 아닌, 표준 보존적 치료 이후의 선택지로 관리하겠다는 정부의 방침이다. 다만 의학적 판단에 따른 예외 상황은 인정될 수 있도록 운영될 예정이다.
연간 시행 횟수 제한 및 범정부 관리시스템 운용
시행 횟수 역시 엄격히 제한된다. 정부는 도수치료 횟수를 부위와 상관없이 연간 총 15회(주당 2회) 이내로 제한하는 것을 원칙으로 정했다. 수술 후 관절 구축 등 특수한 경우에만 최대 24회까지 예외적으로 인정된다. 횟수를 초과할 경우 비급여로 전환되며, 실손보험 청구 역시 제한될 수 있다.
이러한 기준의 실효성을 높이기 위해 ‘도수치료 관리시스템’이 가동된다. 의료기관은 치료 전 건강보험심사평가원 포털 등을 통해 환자의 과거 치료 이력을 의무적으로 확인해야 한다. 여러 병원을 이용하더라도 전체 합산 횟수가 관리되므로 중복 진료를 차단할 수 있다는 것이 복지부의 설명이다.
전문의 처방 필수 및 사후 관리 강화
전문성 확보를 위해 정형외과, 신경외과, 재활의학과 등 관련 전문의의 처방이 반드시 선행되어야 하며, 시술 기법과 환자 반응 등 세부 진료 기록 작성 및 보존 의무도 강화된다. 보건복지부는 이러한 기록들이 향후 급여 적정성 평가와 심사의 근거 자료가 될 것임을 강조했다.
보건복지부는 이번 행정예고 기간 동안 국민과 관련 단체의 의견을 수렴하여 최종안을 확정할 계획이다. 정부 관계자는 “도수치료의 관리급여 전환은 건강보험 재정 건전성을 확보하고 실질적 치료가 필요한 이들에게 혜택이 돌아가게 하기 위한 기초 토대”라며, 향후 과잉 진료 우려가 있는 다른 비급여 항목에 대해서도 관리 체계를 점진적으로 확대할 방침이라고 밝혔다.
