만성콩팥병 환자 단백질 섭취 무조건 줄였다간 투석 위험 42% 급증

만성콩팥병 환자 단백질 섭취 제한이 사망 위험을 117% 높인다는 국내 장기 추적 결과 확인

10일 질병관리청 국립보건연구원은 투석을 받지 않는 비투석 만성콩팥병 환자를 장기 추적한 결과, 단백질 섭취량이 매우 낮은 환자군에서 투석 및 신장이식이 필요한 신부전 발생과 사망 위험이 유의미하게 높게 나타났다고 발표했다. 이번 연구는 전남대학교병원 신장내과 김수완 교수와 서상헌 교수 연구팀이 주도했으며, 2011년부터 2024년까지 국내 9개 주요 대학병원에 등록된 비투석 만성콩팥병 환자 1,861명을 대상으로 진행됐다. 연구팀은 24시간 소변 요소질소를 통해 환자들의 하루 단백질 섭취량을 객관적으로 추정하고, 이를 바탕으로 신부전 진행 및 사망 위험과의 연관성을 분석했다. 분석 결과는 국제 학술지인 ‘JAMA Network Open’에 게재되어 학계의 관심을 모았다.

만성콩팥병 환자에게 단백질 섭취를 제한하는 식사요법은 19세기 후반 요독 증상을 완화하기 위해 처음 시도된 이후, 투석 시작 시점을 늦추기 위한 핵심적인 보존적 치료 원칙으로 100년 넘게 유지되어 왔다. 과거에는 신장의 과부하를 막기 위해 하루 0.6g/kg에서 0.8g/kg 수준의 저단백 식사가 널리 권고됐으나, 실제 임상 현장에서는 과도한 제한이 영양결핍과 근육감소증을 유발한다는 우려가 지속적으로 제기됐다. 특히 단백질과 에너지 저장량이 감소하여 근육량이 줄어드는 ‘단백질-에너지 소모 상태(PEW)’는 환자의 장기적인 생존율에 부정적인 영향을 미치는 주요 요인으로 지목됐다. 이번 연구는 이러한 전통적인 식사 지침이 현대적 치료 환경에서도 여전히 유효한지를 국내 대규모 데이터를 통해 재검증했다는 점에서 기술적 의의가 있다.

14년간 1,861명을 추적한 KNOW-CKD 코호트 연구의 구체적 방법은?

이번 연구는 ‘유형별 만성신장병 환자 장기 추적 코호트 연구(KNOW-CKD)’의 일환으로 수행됐다. 연구 대상은 서울대학교병원, 분당서울대학교병원, 연세대학교 세브란스병원, 강북삼성병원, 서울성모병원, 가천대 길병원, 을지대학교병원, 전남대학교병원, 부산백병원 등 국내 9개 거점 대학병원에 등록된 환자들이다. 초기 등록된 2,238명 중 단백질섭취량 산출이 불가능하거나 추적 정보가 누락된 인원을 제외한 최종 1,861명이 분석에 포함됐다. 대상자의 평균 연령은 53.7세였으며, 남성이 1,127명(60.6%), 여성이 734명(39.4%)으로 구성됐다. 연구팀은 2024년 1월 31일까지 추적 조사를 실시했으며, 추적 기간의 중앙값은 9.3년에 달했다.

연구팀은 환자들의 정확한 단백질섭취량을 파악하기 위해 식사 회상 설문 대신 24시간 소변 요소질소 측정법을 사용했다. 이는 섭취한 단백질이 체내에서 분해된 후 소변으로 배출되는 질소량을 분석하여 실제 섭취량을 추정하는 방식이다. 산출된 섭취량은 환자의 이상체중으로 보정하여 정확도를 높였으며, 섭취 수준에 따라 0.60g/kg/일 미만부터 1.20g/kg/일 이상까지 총 5개 군으로 분류하여 비교 분석을 진행했다. 일차 결과 지표는 장기 혈액투석이나 복막투석의 시작, 또는 신장이식으로 정의되는 신대체요법 필요 신부전 발생으로 설정됐으며, 이차 지표로는 전체 사망과 주요 심혈관 사건 발생 여부를 확인했다.

극단적인 단백질 섭취 제한이 신부전 진행과 사망률에 미치는 영향은?

연구 결과, 하루 단백질 섭취량이 0.60g/kg/일 미만인 극단적 저단백 군은 1.20g/kg/일 이상 섭취하는 군에 비해 말기신부전으로 진행될 위험이 42% 높게 나타났다. 구체적인 통계 수치인 보정 위험비(sHR)는 1.42(95% 신뢰구간 1.09–1.85)를 기록했다. 더욱 심각한 지표는 전체 사망 위험으로, 단백질 섭취가 매우 낮은 군의 사망 위험은 대조군 대비 117% 증가한 것으로 확인됐다. 사망 위험비(sHR)는 2.17(95% 신뢰구간 1.17–4.03)로 분석되어, 과도한 단백질 제한이 환자의 생존에 치명적인 영향을 미칠 수 있는 것으로 나타났다. 이러한 경향은 나이, 성별, 기저 콩팥 기능(eGFR), 당뇨병 유무 등 주요 변수를 보정한 후에도 일관되게 관찰됐다.

또한 제한입방스플라인 분석을 통해 단백질 섭취량과 신부전 위험 사이의 관계를 시각화한 결과, 두 변수는 비선형 관계를 보였다. 특히 단백질 섭취량이 매우 낮은 구간에 진입할수록 신부전 발생 위험 곡선이 가파르게 상승하는 양상이 뚜렷했다. 연구팀은 추가적으로 첫 1년 이내 신부전 발생자나 혈청 알부민 수치가 낮은 영양 불량 환자를 제외한 민감도 분석을 실시했으나, 결과의 방향성은 변하지 않았다. 이는 단순히 환자의 초기 건강 상태가 나빠서 단백질을 적게 먹은 것이 아니라, 적은 단백질 섭취 자체가 예후 악화의 독립적인 요인으로 작용했을 가능성을 뒷받침한다. 반면 주요 심혈관 사건 발생 위험은 단백질 섭취량에 따른 유의미한 차이가 발견되지 않았다.

만성콩팥병 환자의 적정 단백질섭취량과 개인별 관리 방안은?

최근 발표된 국제신장학회(2024 KDIGO) 임상진료지침은 이러한 연구 흐름을 반영하여 만성콩팥병 3~5단계 환자에게 획일적이고 엄격한 단백질 제한을 지양할 것을 제안하고 있다. 새로운 지침은 일반 성인의 적정 섭취량 수준인 ‘하루 0.8g/kg’ 유지를 기본으로 하며, 더 강한 제한은 의료진의 면밀한 감독 하에서만 개별적으로 고려하도록 무게중심을 옮겼다. 또한 질환의 진행 위험이 있는 성인 환자의 경우에도 하루 1.3g/kg을 초과하지 않도록 권고하여, 지나친 고단백 섭취와 극단적 저단백 섭취 사이의 적정 범위를 제시했다. 60kg 성인을 기준으로 할 때 하루 적정 단백질 섭취량인 48g은 소고기 안심 약 185~240g 정도에 해당하는 분량이다.

국립보건연구원은 이번 연구가 한국인 만성콩팥병 환자를 대상으로 한 대규모 전향적 코호트 연구로서, 실제 진료 환경에서의 장기적인 근거를 제시했다는 점을 강조했다. 만성콩팥병 환자의 식사 관리는 단순히 단백질 섭취량이라는 한 가지 기준만으로 결정해서는 안 되며 신장 기능, 연령, 동반 질환, 체중 변화, 섭취 열량, 그리고 근육량을 종합적으로 평가하여 개인별로 조정해야 한다. 특히 환자가 의료진이나 임상영양사와의 상의 없이 자의적으로 단백질 섭취를 급격히 줄이는 행위는 영양 대사 불균형을 초래할 수 있으므로 주의가 필요하다. 연구팀은 이번 결과를 근거로 무조건적인 고단백 식사를 권장하는 것은 아니며, 기존 진료 지침의 틀 안에서 환자 중심의 맞춤형 예방 및 관리 지침을 마련해 나갈 계획이다.