건강보험심사평가원, 평형기능검사 등 포함 ‘2026년도 선별집중심사 대상항목’ 12개 공개

건강보험심사평가원(이하 심사평가원)이 2026년도 선별집중심사 대상항목을 공개하며 사전 예방적 심사 제도의 운영을 예고했다. 심사평가원은 31일 누리집과 요양기관 업무포탈을 통해 총 12개 항목을 선정했다고 밝혔다. 이번에 선정된 항목에는 평형기능검사, 면역관문억제제 등 4개의 신규 항목이 포함됐으며, 진료비 증가 추세와 보건의료 환경 변화를 종합적으로 고려해 결정됐다.

선별집중심사는 진료 경향 개선이 필요한 분야를 사전에 의료기관에 예고하고, 맞춤형 정보 제공 및 관리를 통해 의료기관이 자율적으로 적정 진료를 실시하도록 유도하는 제도다. 심사평가원은 2007년부터 매년 대상 항목을 선정하여 운영해 왔으며, 이번 2026년도 항목 선정은 심사평가전략위원회와 의약단체가 참여하는 심사제도운영위원회의 의견수렴 절차를 거쳐 최종 확정됐다.

진료비 증가 및 오남용 우려 항목, 신규 4대 항목 지정

2026년 선별집중심사 대상항목으로 총 12개 항목이 선정됐으며, 특히 신규 항목 4개가 추가된 점이 주목된다. 이 4개 신규 항목은 진료비가 지속적으로 증가하거나, 급여 기준 적용에 대한 명확한 안내가 필요하고 오남용 가능성이 제기되는 항목들이다.

신규 지정된 항목은 ▲평형기능검사[전기안진검사] ▲핵산증폭-다종그룹1, 다종그룹2_성매개감염균 검사 ▲부항술(자락관법)(2부위 이상) ▲면역관문억제제이다. 이 중 평형기능검사, 성매개감염균 검사, 부항술(자락관법) 등 3개 항목은 청구량과 진료비가 꾸준히 증가하는 추세를 보였으며, 일부 의료기관에서 급여 기준을 벗어난 과다 청구 경향이 포착돼 적정 진료 유도가 시급하다고 판단됐다. 특히 평형기능검사는 어지럼증 진단에 필수적이지만, 불필요한 반복 검사나 기준 외 검사 시행에 대한 모니터링이 필요한 상황이다.

면역관문억제제는 신약 개발과 함께 건강보험 급여 범위가 지속적으로 확대되는 추세에 맞춰 신규 항목으로 선정됐다. 이 항목은 고가 의약품의 특성상 건강보험 재정에 미치는 영향이 크기 때문에, 실제 환자의 적응증 부합 여부를 철저히 확인하고 급여 기준 준수 여부를 집중적으로 점검 및 모니터링할 필요성이 대두됐다. 이는 급여 확대 정책의 안정적인 정착과 재정 건전성 확보라는 두 가지 목표를 동시에 달성하기 위한 심사평가원의 전략적 조치로 해석된다.

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기관별 맞춤형 관리 체계 구축… 상급종합병원 2개, 병·의원 11개 항목 해당

선정된 12개 항목은 의료기관의 종별 특성을 고려하여 차등 적용된다. 구체적으로 상급종합병원은 2개 항목, 종합병원은 7개 항목, 그리고 병·의원은 11개 항목에 대해 선별집중심사를 적용받는다. 이는 의료기관 규모와 진료 행태에 따라 발생하는 진료 경향의 차이를 반영하여 효율적인 관리를 시행하기 위함이다.

심사평가원은 기존에 선별집중심사 대상으로 운영되던 항목 중 진료 경향이 개선됐다고 판단되는 초음파검사 등 8개 항목은 2026년 대상에서 제외할 예정이다. 이는 제도가 본래 목적인 진료 행태 개선을 달성했음을 의미하며, 자율적인 적정 진료 유도 시스템이 효과를 거두고 있음을 보여준다.

반면, 신경차단술 등 기존 8개 항목은 여전히 청구량이 지속적으로 증가하고 있으며 일부 기관에서 과다 진료 경향이 해소되지 않았다고 판단되어 2026년에도 지속적으로 관리가 이어진다. 신경차단술은 통증 완화에 효과적이지만, 빈번한 시행이나 급여 기준을 초과하는 청구가 발생할 가능성이 있어 지속적인 모니터링이 필수적이다. 이처럼 심사평가원은 진료 행태 개선 정도에 따라 항목을 유연하게 조정하며 제도의 실효성을 높이고 있다.

사전 예방적 심사 강화, 의료기관 자율 개선 유도

심사평가원은 선별집중심사 제도를 통해 사후적인 삭감보다는 사전 예방적 관리에 중점을 둔다. 대상 항목으로 선정된 의료기관에는 청구 경향 분석 자료와 함께 적정 진료를 위한 맞춤형 정보를 제공하게 된다. 이를 통해 의료기관은 자체적으로 진료 행태를 점검하고 개선할 수 있는 기회를 얻게 된다.

심사평가원 안유미 심사운영실장은 “대상항목의 청구경향에 대해 지속적인 모니터링을 실시하고, 기관별 맞춤형 정보를 제공하는 등 자율적인 진료경향 개선이 이루어질 수 있도록 하겠다”고 강조했다. 또한, “의료단체 간담회 등 유관 기관과의 긴밀한 소통을 통해 적정 진료가 이루어질 수 있도록 협력해 나가겠다”고 밝히며, 의료계와의 협력을 통한 제도 운영 의지를 표명했다.