보건복지부, 2026년 건강보험 착오청구 자율점검제 시행… 일상생활동작검사 인정횟수 초과청구 신규 구성
보건복지부는 건강보험심사평가원(심평원)과 함께 ‘2026년 병원·의원·약국 자율점검 추진계획’을 수립하고, 2026년 1월부터 총 7개 항목에 대해 건강보험(의료급여 포함) 비용 자율점검을 순차적으로 실시한다고 22일 밝혔다. 이번 자율점검제는 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목을 요양기관이 자발적으로 시정하여 청구 행태를 개선하도록 유도하는 제도다. 올해는 신규 3개, 재점검 4개 항목을 포함한 총 7개 항목이 선정됐으며, 상반기부터 ‘일상생활동작검사 인정횟수 초과청구’ 등 3개 항목에 대해 우선 통보가 시작된다.
복지부는 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 대상 항목을 최종 선정했으며, 이를 통해 건전한 요양급여비용 청구 풍토를 조성하고 재정 누수를 방지하는 것이 목표라고 설명했다.
자율점검제도의 정의와 주요 혜택
자율점검제도는 심평원이 부당청구 개연성이 높은 항목을 사전에 요양기관에 통보하면, 해당 기관이 자체 점검 후 결과를 제출하고 부당이득금을 반납하는 방식으로 운영된다. 이 제도는 요양기관의 요양급여기준에 대한 이해 부족 등에 따른 착오청구를 사후적 현지조사 대신 사전적으로 계도하는 데 의의가 있다.
자율점검을 성실히 이행한 병원·의원·약국에 대해서는 부당이득금은 환수하되, 자율점검을 실시한 항목에 대한 현지조사 및 행정처분은 면제된다. 이는 「행정조사기본법」 제25조 및 「요양기관 행정처분 감면기준」 등에 근거한다. 자율점검 통보 대상 기관이 아니더라도 심평원 업무 포털 사이트를 통해 부당청구 자진신고가 가능하며, 이 경우에도 현지조사 및 행정처분을 면제받는 혜택이 적용된다.
2026년 건강보험 착오청구 자율점검제 대상 7개 항목
2026년 대상 항목은 총 7개로, 신규 3개 항목과 재점검 4개 항목으로 구성됐다. 시행 시기는 상반기와 하반기로 나뉘어 순차적으로 진행된다.
상반기 시행 항목(1월부터 통보 시작)은 ▲일상생활동작검사 인정횟수 초과청구(신규) ▲조영제 주사제 구입·청구 불일치(재점검) ▲국소마취제 주사제 구입·청구 불일치(재점검) ▲야간 조제료 등 야간가산 착오청구(신규) 등 총 4개 항목이다. 이 중 1월부터는 일상생활동작검사(120여 개소), 조영제 주사제(130여 개소), 국소마취제 주사제(170여 개소) 항목에 대해 부당청구 개연성이 높은 기관에 자율점검 대상 통보가 이뤄질 계획이다.
하반기 시행 항목은 ▲정맥내 일시주사 착오청구(신규) ▲한방 급여약제 구입·청구 불일치(재점검) ▲틀니 진료단계별 중복청구(재점검) 등 3개 항목이다.
상반기 집중 점검 항목 세부 내용
상반기에 우선적으로 통보되는 항목들은 요양기관에서 빈번하게 발생하는 착오청구 유형을 반영했다. 각 항목별 구체적인 점검 내용은 다음과 같다.
일상생활동작검사 인정횟수 초과청구
해당 검사(너-771)는 월 1회 이상 실시하더라도 월 1회만 산정해야 하는 기준이 있으나, 동일 월에 2회 이상 청구하는 사례가 확인됐다.
조영제 및 국소마취제 주사제 구입·청구 불일치
요양급여비용은 수진자에게 실제 투약한 내역에 따라 청구해야 한다. 그러나 조영제 및 국소마취제 주사제의 경우, 청구 용량과 실제 투약 용량 간에 차이가 발생하는 사례가 점검 대상이다. 이는 실제 처방 약제와 동일 성분의 저가 약으로 대체 조제하거나, 실제보다 증량하여 청구하는 경우를 포함한다.
(약국) 야간 조제료 등 야간가산 착오청구
약국 조제기본료, 복약지도료, 조제료는 평일 18시(토요일 13시)부터 익일 09시 또는 공휴일에 조제투약하는 경우 소정점수의 30%를 가산하여 청구한다. 자율점검에서는 야간에 조제·투약하지 않았음에도 야간 가산료를 청구하는 사례를 확인하고 시정을 요구한다.
하반기 시행 항목 및 청구 행태 개선 방향
하반기에 시행될 항목들 역시 요양기관의 주의가 요구되는 분야다. 특히 주사제 및 치과, 한방 분야의 청구 오류를 집중적으로 다룬다.
정맥내 일시주사 착오청구
‘정맥내 일시주사(KK020)’는 정맥에 직접 주사하는 경우 산정해야 한다. 그러나 이미 확보된 주입로를 통해 약제를 주입하는 경우(수액제 주입로를 통한 주사, KK054)에도 ‘정맥내 일시주사’로 착오 청구하는 사례가 점검 대상이다.
한방 급여약제 구입·청구 불일치
한방 급여약제 역시 양방 주사제와 마찬가지로 청구 용량과 실제 투약 용량 간의 차이가 발생하는 사례가 확인됐다. 요양급여비용은 실제 투약 내역에 따라 청구해야 한다는 기준을 재확인하는 차원이다.
틀니 진료단계별 중복청구
틀니 요양급여비용은 진료단계별로 비용을 산정하는 것이 원칙이다. 최종 장착 이전에 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정해야 함에도 불구하고, 동일 단계의 수가를 중복하여 청구하는 사례(예: 상악 금속상 완전틀니 2단계 인상채득 수가를 2회 이상 청구)가 점검 대상에 포함됐다.
복지부와 심평원은 이번 2026년 건강보험 착오청구 자율점검제 시행을 통해 요양기관의 자율적인 시정 기회를 제공하고, 요양급여비용 청구의 투명성과 정확성을 높여 건강보험 재정 건전화에 기여할 것으로 기대하고 있다.
