MRI 심사사례 분석: 병원 경영진이 알아야 할 핵심 포인트

[ISSUE]

MRI 심사사례 분석, 건강보험과 자동차보험에서 상이. “신경학적 이상 소견” 유무

최근 자동차보험 심사 사례를 통해 척추 MRI 청구의 적정성 여부가 어떻게 판단되는지 살펴볼 필요가 있다. 각 병원에서는 이러한 심사 기준을 정확히 이해하고, 불필요한 진료비 조정을 최소화하는 전략을 마련해야 한다.

MRI는 건강보험 급여기준을 따르며, 급여 대상이 아닌 경우에도 환자의 증상과 질병 정도에 따라 사례별로 인정될 수 있다. 그러나 자동차보험에서는 신경학적 이상 소견이 확인되지 않으면 MRI 청구가 조정될 가능성이 크다.

사례 1: 요추 MRI 조정

• 환자 정보: 31세 여성, 교통사고로 인한 요추 염좌 및 긴장 진단
• 진료 경위: 사고 후 4일차에 요천추 MRI 촬영
• 심사 결과: 하지 저림 증상이 있었으나, 신경학적 이상 소견이 확인되지 않아 MRI 청구 조정

사례 2: 경추 MRI 조정

• 환자 정보: 46세 남성, 경추 및 요추 염좌, 신경뿌리병증 진단
• 진료 경위: 사고 후 10일차에 경추 MRI 촬영
• 심사 결과: 단순 통증 지속 외에 신경학적 이상 소견이 없어 MRI 청구 조정

사례 3: 요천추 MRI 조정, 경추 MRI 인정

• 환자 정보: 63세 남성, 교통사고로 인한 요추 및 경추 염좌 진단
• 진료 경위: 사고 후 8일차에 요천추 MRI, 15일차에 경추 MRI 촬영
• 심사 결과: 요천추 MRI는 조정, 어깨 및 손 저림 증상이 있는 경추 MRI는 인정

척추 MRI 표준영상 범위 외에 추가 촬영된 맥동파순서열이 인정되지 않는 경우도 있다.

사례 4: 맥동파순서열 인정되지 않음

• 환자 정보: 36세 남성, 요추 염좌 및 좌골신경통• 진료 경위: 사고 후 9일차에 요천추 MRI 및 맥동파순서열 3개 추가 촬영• 심사 결과: 신경학적 이상 소견이 없어 추가 촬영 인정되지 않음

사례 5: 맥동파순서열 인정

• 환자 정보: 74세 여성, L1 골절 진단• 진료 경위: 사고 후 5주차에 흉추 및 요천추 MRI 촬영• 심사 결과: 지속적인 통증과 방사선 영상에서 골절 소견이 확인되어 추가 촬영 인정

첫째, MRI 촬영 전 신경학적 이상 소견 확인이다. 단순 통증만으로 MRI를 촬영하면 심사에서 조정될 가능성이 크다. 그러므로 신경학적 검사 및 이학적 검사를 통해 이상 소견이 있는지 명확히 기록해야 한다.

둘째, 진료 기록의 상세한 작성이다. 환자의 증상 변화 및 신경학적 증상을 철저히 기록하여 심사 대응력을 높여야 하므로 영상자료와 함께 임상적 필요성을 뒷받침할 수 있는 근거를 명확히 제시해야 한다.

셋째, 심사 사례 분석을 통한 내부 가이드라인 구축이다. 병원 내에서 심사 기준을 숙지하고, 불필요한 MRI 촬영을 줄이는 것이 필요하다. 따라서 신경학적 이상 소견이 없는 경우 MRI 촬영을 지양하고, 다른 진단 방법을 고려해야 한다.

자동차보험 심사에서 척추 MRI의 인정 여부는 신경학적 이상 소견이 핵심적인 판단 기준이 된다.

병원장들은 이를 고려하여 MRI 청구 전략을 세우고, 심사 사례를 지속적으로 분석하여 불필요한 진료비 조정을 방지해야 한다. 체계적인 대응이 병원의 수익성을 유지하고, 환자 진료의 질을 높이는 길이다.