중증 심장판막 시술 급여 적용을 통해 고위험군 환자의 의료비 부담이 획기적으로 경감됐다.
심장에서 혈액이 순환하는 과정에서 문 역할을 하는 판막에 심한 협착이나 폐쇄부전이 발생하는 경우, 판막을 성형하거나 교체하는 치료가 필수적이다.
보건복지부는 고령화에 따라 증가하는 승모판 폐쇄부전 질환에서 수술이 어렵거나 약물치료에 반응이 없는 환자를 위한 ‘클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술’을 건강보험 급여로 등재했다.
이번 조치는 오는 7월 31일부터 시행되며, 기술 발달과 임상 현장의 변화에 대응하여 기존 치료로 호전이 어려운 환자들에게 새로운 의료기술의 접근성을 높이는 것을 목적으로 한다.
승모판 폐쇄부전의 정의와 클립 재건술의 원리
승모판 폐쇄부전(Mitral Regurgitation)은 선천적인 이상이나 노화에 의한 퇴행성 변화로 인해 승모판이 완전히 닫히지 않는 질환이다. 이로 인해 좌심실의 혈액이 역류하게 되며, 장기적으로는 심부전으로 이어질 위험이 크다.
2025년 기준 국내 승모판 폐쇄부전 환자는 약 2만 5천여 명으로 추정된다. 클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술은 허벅지 혈관을 통해 도관을 삽입한 뒤, 클립전달시스템을 사용하여 제대로 닫히지 않는 승모판을 고정하는 방식이다. 이는 가슴을 절개하는 개흉 수술이 불가능하거나 위험도가 높은 중증 환자들에게 대안이 되는 신의료기술이다.
질환 유형에 따른 세부 급여 적용 기준
건강보험 급여 대상은 중증 승모판 폐쇄부전의 유형에 따라 일차성과 이차성으로 구분하여 적용한다. 일차성 승모판 폐쇄부전은 퇴행성 변화나 감염성 질환 등으로 판막 자체에 이상이 생긴 경우를 말한다. 심장통합진료를 통해 수술이 불가능하다고 판단된 환자는 본인부담률 5%가 적용되는 급여 대상이 된다.
수술 위험도가 높은 고위험군의 경우에는 본인부담률 50%의 선별급여를 적용받는다. 이차성 승모판 폐쇄부전은 심근경색이나 심근병증 등으로 인해 심장 기능에 이상이 생겨 발생하는 경우다. 심실 기능 장애가 동반된 심실성은 본인부담 5%의 급여를, 좌심방 확장이 동반된 심방성은 본인부담 80%의 선별급여를 적용한다.
비급여 시술비 5000만 원에서 140만 원으로 경감
그동안 클립을 사용한 승모판 재건술은 고가의 치료재료와 높은 난이도로 인해 비급여로 시행됐다. 환자가 부담해야 하는 시술 비용은 약 4,000만 원에서 5,000만 원에 달했다. 그러나 이번 급여 등재를 통해 상급종합병원 기준 시술비용 약 2,830만 원 중 중증질환 산정특례 5%를 적용받는 환자의 실제 부담금은 약 140만 원 수준으로 낮아졌다.
이는 고가의 치료재료비 2,600만 원이 급여 항목에 포함됐기 때문에 가능한 결과다. 정부는 이를 통해 경제적 이유로 치료를 포기했던 고령 및 고위험군 환자들의 치료 기회가 확대될 것으로 보고 있다.
심장통합진료 체계 강화 및 의료기관 요건
판막 질환의 최적 치료법을 결정하기 위해 심장혈관흉부외과와 내과 전문의 등 전문가 간 협력이 필수적이다. 정부는 중증 대동맥판막협착증에 적용하던 심장통합진료 보상을 승모판 재건술 결정 과정에도 확대 적용한다. 시술을 실시하는 요양기관은 심장 수술이 가능한 시설과 ECMO(체외순환막형산화장치) 등의 장비를 구비해야 한다.
인력 측면에서는 자격 취득 후 5년 이상의 경력을 가진 순환기내과 전문의 2인 이상, 심장혈관흉부외과 전문의 2인 이상이 상근해야 하며, 연간 판막성형술 및 치환술 실적이 20건 이상이어야 하는 등 엄격한 기준이 적용된다.
임상 데이터 축적을 통한 사후 관리 및 재평가 계획
보건복지부는 이번 시술의 난이도가 높고 대상 결정 기준 설정이 중요하다는 점을 고려하여 임상 자료(레지스트리)를 구축해 나갈 방침이다. 역량을 갖춘 의료기관에서 시술을 시행하면서 심장통합진료를 통한 대상 결정의 적절성과 치료 성과를 지속적으로 점검한다. 수집된 임상 데이터를 바탕으로 향후 치료 효과성과 급여 적정성에 대한 재평가를 실시할 계획이다.
유주헌 건강보험정책국장은 수술이 불가능한 환자들이 전액 본인부담으로 시술을 받았던 상황을 개선하고, 앞으로도 새로운 의료기술에 대한 건강보험 보장을 지속적으로 강화하겠다는 입장을 밝혔다.
