가짜 진료와 가짜 환자 근절 위해 2년 만에 기획조사 전격 재개하며 재정 누수 차단에 총력
보건복지부는 코로나19 확산 여파로 2024년부터 2025년까지 잠정 중단됐던 건강보험 기획조사를 올해 하반기부터 본격적으로 재개한다고 발표했다. 이번 조사는 가짜 진료와 가짜 환자를 동원해 건강보험 재정을 악화시키는 거짓청구 행위를 집중적으로 적발하기 위해 기획됐다.
정부는 오는 6월부터 사전 준비 및 위원회 심의를 거쳐 이르면 8월부터 전국적인 현지조사에 돌입할 계획이다. 이는 국민이 납부한 소중한 보험료가 불법적인 수단으로 누수되는 것을 막겠다는 정부의 방침이 반영된 결과다.
연평균 96억 원 규모의 건강보험 재정 누수 실태
거짓청구는 의료기관이 실제로 행하지 않은 의료행위를 허위로 꾸며 요양급여비용을 청구하는 명백한 위법 행위다. 국민건강보험법 제57조에 따라 엄격히 금지되는 이 행위는 실제 내원하지 않은 환자를 진료한 것처럼 서류를 조작하거나, 병원에 근무하지 않는 의사 명의를 도용해 진료비를 청구하는 등 지능적인 수법으로 이루어진다. 보건복지부 통계에 따르면 이러한 거짓청구로 인해 발생하는 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원에 달한다. 이는 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하는 비중으로, 건강보험 재정 건전성을 위협하는 주요 요인으로 분석된다.
주요 적발 사례를 살펴보면 입원 및 내원 일수를 실제보다 부풀려 청구하거나, 미용 목적의 비급여 진료를 실시한 후 이를 질병 치료인 것처럼 꾸며 진료비를 이중으로 청구하는 행태가 빈번했다. 또한 실제 투약하지 않은 약제비나 사용하지 않은 치료재료비를 청구하는 행위, 의료 인력을 허위로 등록하여 가산금을 챙기는 행위 등도 대표적인 불법 사례에 해당한다. 이러한 병폐는 건강보험 제도의 지속 가능성을 저해하는 핵심 문제로 지적받아 왔다.
빅데이터 기반 부당청구감지시스템 통한 정밀 타격
정부는 이번 조사의 실효성을 높이기 위해 건강보험심사평가원의 빅데이터 분석 기술을 적극적으로 활용할 예정이다. 부당청구감지시스템(BMS)은 과거 적발된 부당청구 사례를 바탕으로 개발된 198개의 판단 기준(시나리오 룰)을 적용하여 요양기관별 위험 점수를 산정한다. 이 시스템은 특정 의료기관의 청구 패턴이 일반적인 범위를 벗어나거나 거짓청구 징후가 포착될 경우 이를 즉시 감지하여 조사 대상 후보군으로 분류한다. 과거의 무작위 추출 방식에서 벗어나 데이터에 기반한 핀포인트 조사가 가능해진 셈이다.
조사의 공정성을 확보하기 위해 민간 전문가가 참여하는 현지조사 선정심의위원회도 운영된다. 이 위원회는 공공위원 3명, 의약단체 5명, 시민단체 1명, 전문가 2명 등 총 11명으로 구성되며, 조사 항목 선정부터 시기 결정까지 전 과정을 심의한다. 정부는 6월 중 위원회를 개최하여 구체적인 조사 대상을 확정하고 이를 사전에 예고함으로써 의료계의 자정 노력을 유도할 방침이다.
조미현 하이메디파트너스건강보험컨설팅 수석이사(전 심평원 심사실장)는 ‘빅데이터 시나리오가 고도화됨에 따라 과거에 적발되지 않았던 변칙적인 청구 패턴도 이제는 실시간으로 포착되는 단계에 이르렀다’며, ‘의료기관은 복잡한 급여 기준을 철저히 준수해야 하며, 정부는 강력한 단속과 함께 선량한 의료기관이 피해를 보지 않도록 명확한 가이드라인을 지속적으로 제공해야 한다’고 강조했다.
원스트라이크 아웃 제도와 강력한 행정처분 기준
이번 기획조사에서 거짓청구가 확인된 기관은 무관용 원칙에 따라 엄중한 처벌을 받게 된다. 적발된 부당이득금은 전액 환수 조치되며, 위반 정도에 따라 최대 1년의 업무정지 처분이 내려진다. 만약 지역 내 의료 공백 우려 등 사유로 업무정지 처분이 어려운 경우에는 부당 금액의 최대 5배에 달하는 과징금이 부과될 수 있다. 예를 들어 거짓청구액이 20억 원일 경우, 환수금 20억 원에 과징금 100억 원이 더해져 총 120억 원을 납부해야 하는 강력한 경제적 제재가 가해진다.
형사 처벌과 명단 공개 조치도 병행된다. 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 거짓청구 비율이 전체 진료비의 20%를 초과하는 요양기관은 건강보험공표심의위원회의 의결을 거쳐 기관명, 주소, 대표자 성명, 위반 행위 등이 보건복지부 홈페이지 등에 6개월간 공개된다. 또한 진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반 사실이 확인될 경우 해당 의사는 최대 1년의 면허 자격정지 처분을 받게 되며, 사안의 경중에 따라 검찰 고발 조치까지 이어진다.
투명한 요양급여 청구 문화 정착을 위한 후속 조치
보건복지부는 이번 조사를 통해 적발된 사례를 분석하여 향후 제도 개선의 기초 자료로 활용할 계획이다. 단순히 처벌에 그치지 않고, 반복적으로 발생하는 부당청구 유형에 대해서는 의료계에 사례를 전파하여 자율적인 시정을 유도한다는 방침이다. 특히 인력 및 시설 기준 위반과 같이 착오에 의해 발생하기 쉬운 항목에 대해서는 사전 교육과 안내를 강화하여 의도치 않은 피해를 방지할 예정이다.
정부는 이번 기획조사 재개가 건강보험 재정의 누수를 막고, 정당하게 진료하고 청구하는 대다수의 의료기관이 보호받는 환경을 조성하는 계기가 될 것으로 판단하고 있다. 향후 조사 결과는 분석 과정을 거쳐 대외적으로 투명하게 공개될 예정이다.
