건강보험심사평가원, 2026년 요양급여 적정성 평가 계획 발표… 의료 질 평가 패러다임 전환
건강보험심사평가원(심사평가원)이 2026년도 요양급여 적정성 평가 계획을 6일 공개했다. 심사평가원은 이번 계획을 통해 ‘성과중심의 실용적 평가체계 강화’를 핵심 목표로 설정하고, 의료 서비스 전반에 걸친 안전성, 효과성, 효율성, 환자중심성 측면의 적정성을 종합적으로 평가한다고 밝혔다. 2001년 항생제 처방률 평가를 시작으로 꾸준히 영역을 확대해 온 적정성 평가는 2026년 총 36개 항목에 대해 세부 실행 방안을 마련하여 추진된다.
심사평가원은 예측 가능하고 체계적인 평가 운영을 위해 매년 평가 계획을 수립 및 공개하고 있다. 올해는 특히 ▲성과중심 평가를 위한 환경 조성 ▲평가 혁신을 위한 AI·디지털 인프라 구축 ▲국민이 체감하는 실용적 평가수행 강화 등 세 가지 주요 전략 과제를 중심으로 평가 패러다임 전환을 시도한다.
개별 질환 평가에서 성과 중심 종합 평가로 전환
심사평가원은 기존의 개별 질환 중심 평가 방식에서 벗어나, 의료기관의 성과를 종합적으로 측정하는 평가로 전환하는 기반을 마련하고 있다. 이는 보다 합리적인 평가 환경을 조성하고 성과 보상 제도를 정비하기 위함이다. 심사평가원은 의료기관의 진료 유형과 종별 기능을 면밀히 고려한 평가 및 성과 모형 개발 연구 결과를 바탕으로, 각 유형별 특성에 최적화된 종합평가 및 성과에 따른 보상 체계 정비를 검토할 예정이다.
특히 약제급여 가감지급사업의 지급 주기를 기존 반기에서 연간으로 조정하여 적정성 평가 주기와의 일관성을 확보했다. 또한, 가감지급 및 의료질평가지원금의 보상 범위를 확대하여 평가 결과와 보상 간의 연계를 강화했다. 기존 급성상기도감염에 국한되었던 보상 범위는 급성하기도감염까지 확대 적용된다.
평가 결과의 신뢰도를 높이기 위한 사후 관리도 강화된다. 심사평가원은 2025년 현장점검 전담조직 신설 2년 차를 맞아 대상 기관 선정 기준을 확대하고 전산 시스템을 개선하여 업무의 완성도를 높이는 데 집중한다. 아울러 평가 결과의 신뢰도 제고를 위해 현장점검 기관 수를 확대하여 적정성 평가의 사후 관리를 더욱 공고히 한다.
AI 및 디지털 기술 활용한 평가 인프라 구축
심사평가원은 제2차 국민건강보험 종합계획의 방향에 맞춰 의료평가 통합관리 기반을 마련하고, 인공지능(AI)과 디지털 기술을 접목하여 평가 업무의 효율성을 극대화할 계획이다. 이를 위해 의료기관 대상 평가·인증·지정 정보를 통합 관리하는 ‘의료평가통합정보시스템’ 구축 로드맵을 추진한다. 이 로드맵에 따라 병원평가통합포털을 통해 타 기관 평가 정보의 직접 공개 항목을 기존 4개에서 7개로 확대한다. 추가되는 공개 항목은 국가건강검진기관평가, 의료기관인증평가, 수련환경평가 등이다.
또한, 평가 데이터 구축 및 지표 산출의 정확성과 속도를 높이기 위한 디지털 기반도 조성된다. 청구명세서와 보건의료자원 신고 내역 등을 활용하여 평가지표를 자동으로 산출하는 프로그램을 개발함으로써 평가 업무의 디지털 혁신을 도모한다.
이에 대해 조미현 하이메디파트너스건강보험컨설팅 수석이사(현, 서정대 간호대 교수, 전 심평원 심사실장)는 “의료기관은 ‘성과중심 종합평가’로의 전환이 종별 특성과 진료 유형을 고려한 평가 합리성 제고와 보상 연계 강화라는 긍정적 측면을 가짐을 인지해야 한다.”며 “그러나, AI와 디지털 기술을 활용한 평가 통합 시스템이 구축될 경우, 평가 업무의 효율성과 지표 산출의 정확성은 극대화되겠지만, 이 과정에서 발생하는 데이터 통합 및 관리에 대한 엄격한 거버넌스 확립이 필수적임을 유의해야 한다. 즉, 의료기관은 새 평가 체계 하에서 데이터 관리의 투명성과 보안에 만전을 기해야 하며, 성과 향상을 위한 내부 역량 강화에 집중할 필요가 있다.”고 강조했다.
중증·필수의료 및 환자 중심 평가 강화
국민이 실질적인 의료 질 향상을 체감할 수 있도록 중증·필수의료 및 환자 안전 중심의 평가가 강화된다. 급성기뇌졸중 평가의 경우, 필수특화 기능 강화 지원사업의 방향에 맞춰 단순 치료 여부 확인을 넘어 최종 치료 능력까지 종합적으로 반영하는 결과 공개 방식을 도입한다. 이는 필수의료 안전망을 더욱 공고히 하는 평가 수행을 목표로 한다.
환자 안전 관리의 실효성을 높이기 위해 영상검사와 혈액투석 항목에 대한 평가지표 개선을 검토한다. 또한, 환자 중심 의료 문화를 확산하기 위해 환자경험평가 대상 기관을 기존 종합병원급에서 병원급 이상으로 확대한다. 환자의 피드백이 의료 서비스 개선으로 즉각 반영될 수 있도록 제도적 보완 방안 역시 검토될 예정이다.
국민 소통 활성화 및 의료 선택권 강화
심사평가원은 국민과의 소통을 활성화하여 국민이 직접 참여하는 적정성 평가로 발전시켜 나갈 계획이다. 국민평가자문회의와 대국민 만족도 조사를 통해 국민의 의견을 적극적으로 수렴한다. 이와 함께 심사평가원 누리집과 병원평가통합포털을 통해 17개 항목의 평가 결과를 공개함으로써 국민의 의료 선택권 강화에 기여한다. 공개되는 주요 항목에는 고혈압·당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 급성기뇌졸중, 환자경험, 요양병원 입원급여 등이 포함된다.
정영애 평가운영실장은 “치료 성과 중심의 실효성 있는 평가체계로 개편하고, 디지털 혁신을 활용하여 평가 효율을 극대화함으로써 국민이 고품질의 의료 서비스를 체감할 수 있도록 최선을 다할 것”이라고 밝혔다. 평가 항목별 추진 계획은 건강보험심사평가원 누리집 또는 병원평가통합포털 공지사항을 통해 확인할 수 있으며, 적정성 평가 관련 세부 계획은 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지될 예정이다.
