선별집중심사란 무엇인가?

진료비 관리의 새로운 패러다임, 선별집중심사의 개념과 목적

선별집중 심사는 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 의료기관의 진료 행태를 개선하고 불필요한 진료비 지출을 사전에 방지하기 위해 시행하는 진료비 심사 방식 중 하나이다.

급격한 진료비 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등을 선정해 사전 예고 후 집중 관리하는 사전 예방적 심사제도로, 2006년 도입되어 2007년부터 본격적으로 시행되었다.

일반적인 진료비 심사가 사후적으로 요양급여 비용을 점검하는 방식이라면, 선별집중 심사는 특정 항목을 지정해 지속적으로 모니터링하고 피드백을 제공함으로써 의료기관이 스스로 진료 행태를 개선하도록 유도하는 것이 특징이다.

이러한 심사 방식은 요양기관의 자율적 개선을 유도하면서도 필요한 진료는 충분히 보장하고, 불필요한 비용 증가를 방지하는 역할을 한다.

선별집중심사의 대상과 연혁

선별집중 심사는 시행 초기부터 의료비 절감과 진료 행태 개선을 목표로 점진적으로 그 대상을 확대해 왔다.

2007년에는 약물 오남용 문제를 해결하기 위해 약제 다품목 처방 등 8개 항목에 대해 처음 시행되었으며, 이후 매년 새로운 항목이 추가되거나 조정되었다.

2008년에는 항방 염좌 상병 입원 등 12개 항목, 2009년에는 약제 다품목 처방 등 9개 항목, 2010년에는 양전자 단층 촬영(PET) 등 12개 항목, 2011년에는 슬관절 치환술 등 13개 항목이 집중 심사 대상이 되었다.

2012년 이후에도 갑상선 검사, 종양 표지자 검사, 2군 항암제, 항진균제 등 다양한 항목이 추가되었으며, 심사 대상은 점차 확대되었다. 그러나 2023년부터는 상급종합병원급 이상 의료기관이 아닌 상급종합병원으로 대상 범위를 축소하고, 12개 항목만 집중 심사 대상으로 선정되었습니다.

2023년 선별집중 심사 대상으로는 척추수술, 관절경하 수술, 향정신성의약품 장기처방, 뇌 MRI, 복부 CT, 경피적관상동맥중재술(PCI), 견봉성형술 및 회전근개파열복원술, 백내장 수술, 다빈치로봇수술, 요양병원 정액수가, 치과분야 신경치료 및 발치, 망막질환 치료술이 포함되었다.

그러나 2025년 현재 선별집중심사 대상항목은 다시 확대되어 상급종합병원 3항목, 종합병원 8항목, 병·의원 16항목이 해당되며, 심사평가전략위원회 및 의약단체가 참여하는 심사제도운영위원회 의견수렴을 거쳐 선정됐다.

신규 항목은 뇌성나트륨이뇨 펩타이드 검사, 증상 및 행동 평가 척도 검사, 일반전산화단층영상진단(2부위 이상), Somatropin 주사제, Methylphenidate HCl 경구제, 검사 다종, 수압팽창술 등 총 7항목으로, 해당 항목은 진료비가 지속적으로 증가하거나, 급여기준 적용에 대한 안내 필요 및 오남용 가능성이 있어 적정진료 유도가 필요한 항목이다.

선별집중심사의 진행 절차

선별집중 심사는 체계적인 절차를 거쳐 진행된다. 먼저, 다음 해 집중 심사 항목 선정을 위해 전년도 8월부터 10월까지 예비 항목을 선정하고 모의 운영을 진행한다.

이후 전년도 10월에서 11월 사이에 최종 대상 항목을 선정하고 심사 관리 방안을 수립한다. 12월에는 요양기관에 사전 예고를 하며, 1월부터 12월까지 1년간 집중 심사 및 청구 내역 분석 등의 모니터링이 이루어진다.

또한 4월에서 10월 사이에는 중간 평가 및 피드백을 제공하며, 10월부터 다음 해 3월까지 최종 결과를 평가하고 이를 피드백한다.

원칙적으로 집중 심사 기간은 1년이지만, 특정 항목에 대한 지속적인 관리가 필요하다고 판단될 경우 추가적으로 연장될 수도 있다.

선별집중심사의 주요 기준과 2025년 심사 대상

선별집중심사는 의료비 절감과 진료 행태 개선이라는 목적을 실현하기 위해 일정한 기준을 마련하여 적용한다.

급여 기준을 초과하여 청구된 항목, 과잉진료가 의심되는 항목, 고액·다빈도로 청구되는 항목, 신규 또는 변경된 급여 항목, 청구 패턴이 특이한 항목 등이 집중 심사 대상이 된다.

이러한 기준을 바탕으로 2025년에는 검사 다종(15종 이상) 항목이 새로운 집중 심사 대상으로 선정되었다.

심평원은 외래 검사 청구 금액이 지속적으로 증가하고 있으며, 일부 의료기관에서 의학적 필요성이 명확하지 않은 검사를 일률적으로 실시하는 경향이 나타나고 있다고 밝혔다.

이에 따라 15종 이상의 검사를 실시한 요양기관을 대상으로 중재 및 심사를 진행할 예정이다. 다만, 15종 이상의 검사를 시행했다고 해서 무조건 심사 조정이 이루어지는 것은 아니며, 기관별 청구 경향을 분석하여 불필요한 검사를 시행하는 기관에 대해서만 조정이 이루어진다.

의료계의 반발과 향후 과제

선별집중심사는 의료비 절감과 의료 서비스의 질적 향상을 위한 제도이지만, 의료계에서는 이 제도가 현실적인 진료 환경을 충분히 고려하지 못하고 있다고 주장한다. 특히 2025년 집중 심사 대상인 검사 다종(15종 이상) 항목에 대해서는 논란이 크다.

대한내과의사회는 “지역사회 획득 폐렴 환자의 경우 권장 검사만으로도 최소 17종 이상의 검사가 필요하다”며, 15종 이상을 기준으로 삼는 것은 현실적이지 않다고 지적했다.

대한의사협회 역시 선별집중심사 항목 선정의 불합리성을 지적하며 재검토를 요청했다. 이에 대해 심평원은 무조건적인 삭감이 아닌 청구 경향을 분석하여 필요성이 부족한 검사를 시행하는 기관만을 대상으로 심사 조정을 진행할 것이라고 밝혔지만, 의료계의 반발은 여전히 거세다.

의료비 절감과 적정 진료의 균형을 위한 제도적 보완 필요

선별집중심사는 의료비 절감과 진료 행태 개선이라는 목적을 가진 제도로, 건강보험 재정의 건전성을 유지하고 의료의 질을 높이기 위한 중요한 정책 중 하나이다. 그러나 모든 의료기관이 동일한 기준을 적용받기 어려운 현실적인 문제도 존재한다.

따라서 단순한 비용 절감이 아닌 환자의 건강과 의료의 질을 보장할 수 있도록 선별집중심사 제도를 지속적으로 개선하고 보완하는 노력이 필요하다. 심평원과 의료계가 충분한 논의를 통해 실효성 있는 기준을 마련하고, 의료 현장의 현실을 반영한 정책을 수립하는 것이 앞으로의 중요한 과제가 될 것이다.

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