요양급여 거짓청구 의료기관 58개소 명단 공개, 어떤 의료기관이?

요양급여 거짓청구 의료기관 58개소 명단 공개, 건강보험 재정 건전성 확보 위한 조치

1일 보건복지부는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 의료기관 등 58개 기관의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 공표했다. 이번 조치는 2026년 10월 1일부터 2027년 3월 31일까지 6개월 동안 시행되며, 건강보험 재정 누수를 방지하고 의료기관의 준법 의식을 높이기 위한 목적이다. 공표 대상 기관은 병원 2개소, 의원 36개소, 치과의원 10개소, 한의원 8개소, 약국 2개소다.

건강보험 제도는 1977년 500인 이상 사업장을 대상으로 시작된 의료보험이 모태다. 이후 1989년 전국민 의료보험 시대가 열렸으며, 2000년에는 국민건강보험공단으로 통합되어 세계적으로 유례를 찾기 힘든 보편적 복지 체계를 구축했다. 그러나 이러한 공적 부조 시스템의 허점을 악용해 실제 진료하지 않은 항목을 허위로 기재하거나 진료 횟수를 부풀려 청구하는 사례가 지속적으로 발생하고 있다. 보건복지부는 이러한 부정행위를 근절하기 위해 2010년 2월부터 명단 공표 제도를 도입해 운영 중이다.

명단 공표 제도가 시행된 이후 2026년 4월까지 거짓청구로 명단이 공개된 기관은 총 613개소에 달한다. 종별로는 의원이 311개소로 가장 많았으며, 한의원 187개소, 치과의원 53개소, 약국 19개소 순이다. 이번에 추가된 58개 기관은 2025년 9월부터 2026년 2월 말까지 행정처분을 받은 기관들 중 건강보험공표심의위원회의 엄격한 심의를 거쳐 최종 확정됐다.

거짓 청구 명단 공표 대상의 구체적인 선정 기준은?

명단 공표 대상은 국민건강보험법 제100조에 근거하여 결정된다. 요양급여비용(진료비)을 거짓으로 청구하여 행정처분을 받은 기관 중 두 가지 기준 중 하나에 해당하면 심의 대상이 된다. 첫째, 거짓 청구 금액이 1,500만 원 이상인 경우다. 둘째, 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 경우다. 이러한 기준은 단순히 실수로 인한 청구 오류가 아니라 의도적인 부정행위의 규모가 상당하다는 점을 시사한다.

공표 여부를 결정하는 건강보험공표심의위원회는 총 11명의 위원으로 구성된다. 여기에는 소비자단체 관계자, 언론인, 법률 전문가, 의약계 인사 5명, 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 관계자가 포함된다. 위원회는 해당 기관의 위반 행위가 발생한 동기, 위반 횟수, 그에 따른 결과 등을 종합적으로 고려하여 공표 여부를 심의하고 의결한다.

절차적 정당성을 확보하기 위해 대상자에게는 사전에 명단 공표 대상임을 통지한다. 통지 후 20일 동안 소명 기회를 부여하며, 해당 의료기관이 제출한 진술 의견과 자료를 바탕으로 재심의를 거쳐 최종 명단을 확정한다. 최종 공표되는 내용에는 의료기관의 명칭과 주소, 종별뿐만 아니라 대표자의 성명과 면허번호, 구체적인 위반 행위 및 행정처분 내용이 상세히 포함된다.

실제 적발된 거짓 청구의 주요 수법과 사례는?

이번에 적발된 58개 기관의 총 거짓 청구 금액은 46억 6,993만 원에 달한다. 기관당 평균 거짓 청구 금액은 약 8,051만 원이며, 평균 거짓 청구 기간은 31개월로 조사됐다. 특히 한 의료기관의 경우 단독으로 9억 2,737만 원을 거짓 청구하여 최고액을 기록했다. 거짓 청구 비율이 가장 높은 곳은 전체 청구액의 55.34%를 허위로 꾸민 것으로 드러났다.

구체적인 사례를 살펴보면 A의료기관은 방사선 일반 영상 진단료를 증량 청구했다. 실제 촬영한 횟수보다 더 많은 횟수를 촬영한 것처럼 부풀려 36개월간 총 4,538만 원의 요양급여비용을 부당하게 청구했다. 이에 보건복지부는 부당이득금을 환수하고 9,075만 9,120원의 과징금을 부과했으며, 해당 기관을 형법상 사기죄로 고발 조치했다.

B의료기관의 사례는 더욱 심각하다. 이 기관은 환자가 실제로 내원하지 않았음에도 불구하고 내원하여 진료를 받은 것처럼 서류를 조작했다. 존재하지 않는 진찰료, 한방 시술료, 처치료 등을 요양급여비용으로 청구하여 17개월 동안 9억 2,737만 원을 가로챘다. 이 기관에는 46억 3,689만 2,100원이라는 거액의 과징금이 부과됐으며, 명단 공표와 함께 형사 고발 절차가 진행됐다. 이러한 수법은 건강보험 재정의 고갈을 가속화하는 범죄 행위로 간주된다.

거짓 청구 근절을 위한 정부의 향후 대응 계획은?

보건복지부는 이번 명단 공표와 병행하여 거짓 청구 의심 기관에 대한 현지조사를 지속적으로 강화할 방침이다. 유주헌 보건복지부 건강보험정책국장은 건강보험 재정이 낭비되지 않도록 거짓 청구 기관에 대해 행정처분과 별도로 명단 공표를 엄중히 시행하겠다고 밝혔다.

공표된 명단은 보건복지부 누리집뿐만 아니라 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 그리고 각 지방자치단체와 보건소 누리집에서도 확인할 수 있다. 국민들은 자신이 이용하는 의료기관의 법 위반 여부를 직접 확인할 수 있으며, 이는 의료 소비자의 알 권리를 보장하는 측면에서도 중요한 역할을 한다. 정부는 향후에도 데이터 분석 시스템을 고도화하여 부정 청구 징후를 조기에 포착하고 현장 점검의 효율성을 높일 계획이다.

보건복지부는 거짓 청구로 적발된 기관에 대해 부당이득금 환수는 물론, 업무정지 또는 과징금 부과, 면허 정지 처분 등 가용한 법적 수단을 모두 동원하여 엄정 대응할 방침이다. 또한 단순한 사후 처벌을 넘어 의료인 단체와의 협력을 통해 자정 노력을 유도하는 등 예방적 조치도 병행할 예정이다.